La resynchronisation cardiaque : un élargissement des indications

Les techniques d’implantation Après 12 ans de stimulation biventriculaire, les performances des sondes de stimulation ventriculaire gauche (VG) mises en place dans une branche du sinus coronaire semblent acceptables. Bulava observe ainsi, chez 66 patients implantés avec différentes marques, 1 seul déplacement de sonde nécessitant une réintervention et des seuils tout à fait acceptables autour de 1 volt (figures 1, 2 et 3). Maounis observe, certes, des seuils de stimulation plus élevés dans le VG que dans le ventricule droit mais avec également des impédances de stimulation plus élevées ; il en résulte donc une consommation d’énergie comparable. De nouvelles sondes de stimulation VG via le sinus coronaire sont également développées par les différentes compagnies, avec de bonnes performances électriques et de plus en plus souvent des sondes bipolaires (Butter, Palma, Exner, Danschel). Malgré ces bons résultats, il persiste un taux d’échec d’implantation de la sonde VG de 5 à 10 % par cette approche du sinus coronaire, laissant encore une place pour la voie épicardique. Là encore, les performances électriques des électrodes épicardiques paraissent satisfaisantes (Damle, Schaerf, Patel, Golzio). Figure 1. Angiographie peropératoire du sinus coronaire, afin de repérer une veine cible. Figure 2. Radio de face d’un système de stimulation biventriculaire pur (VD+VG), chez un patient en fibrillation atriale chronique. Figure 3. Un nouvel axe d’optimisation de la synchronisation cardiaque, l’implantation de trois sondes ventriculaires (système atrio-triple site ventriculaire : OD+VD1+VD2+VG). De nouvelles approches telles l’approche rapportée par Jais sont actuellement en cours d’évaluation. Il s’agit ici de l’implantation par voie percutanée sous-xyphoïdienne de sondes dans l’espace péricardique. Enfin, l’approche transseptale est toujours utilisée, Pasquie rapporte son expérience chez 6 patients avec un suivi moyen de 85 mois ; on note l’absence de complication thromboembolique, sous réserve de la poursuite d’une anticoagulation efficace.   Réduction du taux de non-répondeurs En utilisant les critères de sélection validés par les sociétés savantes (cardiopathie dilatée, dysfonction systolique VG, insuffisance cardiaque symptomatique et QRS larges) (figure 4), il persiste environ 30 % de non-répondeurs à la resynchronisation cardiaque. De nombreux auteurs s’intéressent donc à une meilleure sélection des candidats afin de réduire le taux de non-répondeurs ; l’échographie cardiaque prend ici une place importante (figure 5). Figure 4. L’ECG, critère historique de sélection des patients, est progressivement supplanté par une recherche mécanique directe de désynchronisation, généralement par échographie. De gauche à droite : ECG spontané, stimulation VG, VD, puis atriobiventriculaire. Figure 5. En échographie, le doppler tissulaire permet l’analyse simultanée de plusieurs zones ventriculaires. En incidence petit axe, on visualise ici un net asynchronisme intraventriculaire gauche. Échographie et angioscintigraphie Rao constate qu’un tiers d’un groupe de patients ayant une indication « classique » de resynchronisation ne présente pas d’asynchronisme mécanique en échocardiographie. Il souligne l’intérêt de cette technique pour une meilleure sélection des patients. Pour Manocha, Porciani, Tada, les paramètres échographiques d’asynchronisme permettent d’identifier les futurs répondeurs à la resynchronisation cardiaque. D’autres auteurs (Porciani) proposent l’utilisation de l’angioscintigraphie cavitaire avec analyse de phase pour identifier la présence d’un asynchronisme mécanique. Martinelli dans un groupe de 15 patients constate qu’en angioscintigraphie, l’incidence d’un asynchronisme mécanique est plus importante qu’en échographie. La scintigraphie serait donc un outil intéressant pour la sélection des candidats à la resynchronisation cardiaque.   Optimisation de la resynchronisation Un autre moyen de réduire le taux de non-répondeurs est l’optimisation de la resynchronisation. Saksena et Block rapportent l’utilisation de l’échographie intracardiaque avant ou pendant l’implantation d’un système de resynchronisation pour étudier les paramètres d’asynchronisme, évaluer la réponse à la resynchronisation et optimiser les réglages. L’intérêt de l’optimisation des délais AV et VV est souligné par plusieurs auteurs (Seifer, Irwin). Cependant, dans la pratique quotidienne, Deering constate que ces réglages sont en fait rarement réalisés. En effet, les méthodes d’optimisation sont multiples et prennent du temps. Par ailleurs, Porciani souligne que les valeurs optimales de délai AV et VV varient au cours du temps, ce qui nécessiterait des réajustements réguliers. Enfin, Bordachar évalue les paramètres d’asynchronisme échographiques au repos et à l’effort. Il constate, chez plus de la moitié des patients, des valeurs optimales de délai VV différentes entre le repos et l’exercice. À tel point que Reuman propose une optimisation de ces paramètres assistée par ordinateur ! Une alternative serait l’automatisation de la programmation grâce à des capteurs hémodynamiques, tel le PEA (Delnoy).   Effets à long terme de la resynchronisation Plusieurs auteurs (Behrmann Martins, Mair, Grove) rapportent la persistance des effets bénéfiques de la resynchronisation cardiaque à long terme (1 à 2 ans). Ben Halima souligne que traitement médical et resynchronisation sont des thérapies complémentaires. En effet, bien souvent la resynchronisation cardiaque permet d’optimiser secondairement le traitement médical. Enfin, plusieurs études s’intéressent aux effets de la resynchronisation sur la mortalité. Pour Rivero, la resynchronisation réduit la mortalité et principalement la mortalité par insuffisance cardiaque. Pour Baracca, elle réduit les hospitalisations et la mortalité ; les cardiopathies ischémiques auraient un moins bon pronostic. Sterlinski, quant à lui, rapporte plus de morts subites chez les patients ayant une cardiopathie non ischémique. Dans le suivi des patients porteurs d’un système de resynchronisation, on s’intéresse également à l’utilisation de capteurs hémodynamiques pour dépister précocement la survenue de décompensations cardiaques. Vollmann montre que l’impédance intrathoracique est corrélée au NT-proBNP et permettrait la détection précoce des épisodes de décompensation cardiaque. Pour Maines et Luthje, la mesure de l’impédance intrathoracique intégrée dans l’appareil de resynchronisation permet de détecter et de traiter précocement les épisodes de décompensation cardiaque et ainsi de réduire les hospitalisations.   Nouvelles indications Avec les nouvelles méthodes échographiques de recherche d’asynchronisme sont apparues de nouvelles indications de la resynchronisation, notamment chez des patients ayant des QRS fins.   QRS fins Pour Pescariu, 66 % d’un groupe de patients ayant des QRS fins présentaient un asynchronisme significatif ; parmi eux 71 % ont tiré un bénéfice significatif de la resynchronisation. Pour Jauvert, les patients ayant un QRS fin et au moins un paramètre échographique de désynchronisation peuvent bénéficier de la resynchronisation cardiaque. Enfin, pour Cazeau, 50 % d’un groupe de patients ayant un QRS fin pourraient bénéficier de la resynchronisation en utilisant des paramètres échographiques de sélection.   FA permanente La fibrillation atriale permanente reste une indication controversée. Leclercq rapporte les bénéfices fonctionnels à 1 an de la resynchronisation chez des patients en fibrillation atriale ayant bénéficié d’une ablation de la jonction auriculo-ventriculaire. Diotallevi décrit un bénéfice comparable de la resynchronisation chez les patients en fibrillation atriale ou en rythme sinusal. Gasparini et Ricci soulignent la nécessité de l’ablation de la jonction auriculo-ventriculaire chez ces patients pour obtenir une capture biventriculaire permanente et ainsi un meilleur pronostic.   IC stade II Parmi les nouvelles indications, on retient également les stades moins avancés de l’insuffisance cardiaque, c'est-à-dire les patients en classe II de la NYHA. Bleeker et Beeumen décrivent chez les patients en classe II des effets de la resynchronisation sur le remodelage ventriculaire et la fraction d’éjection VG comparables, voire supérieurs à ceux observé chez les patients plus sévères, en classe III ou IV de la NYHA.   Porteurs d’un stimulateur « conventionnel » Une autre catégorie de patients est celle des porteurs d’un stimulateur « conventionnel » avec stimulation mono-ventriculaire droite permanente. Pour Goscinska, 16 % des patients devant bénéficier d’un remplacement de boîtier auraient une indication à l’ajout d’une sonde de stimulation VG. Bulava décrit les bénéfices de l’ajout d’une sonde VG chez un groupe de 20 patients ayant un QRS (stimulé) large, une dysfonction VG et des symptômes d’insuffisance cardiaque.   BAV complet Enfin, se pose également la question de l’implantation systématique d’un système de resynchronisation chez les patients en BAV complet. Shimijima compare stimulation conventionnelle et stimulation biventriculaire chez le chien en BAV complet et sans cardiopathie, et rapporte de meilleurs paramètres hémodynamiques en stimulation biventriculaire. Albertsen décrit les résultats d’une étude randomisée comparant stimulation DDD et biventriculaire chez des patients en BAV de haut degré. Il observe une augmentation de la fraction d’éjection VG, une réduction de l’asynchronisme, une diminution du taux de BNP et une augmentation de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes dans le groupe stimulé en biventriculaire.