La stimulation conventionnelle dans sa maturité

Syncopes (figure 1)   Figure 1. Bilan de syncope, avec découverte d’une hypersensibilité sino-carotidienne à composante cardiogénique, se traduisant par une pause cardiaque de 4 secondes lors du massage sinocarotidien. Pertinence des recommandations Des recommandations de prise en charge des syncopes ont été émises en 2001 par la Société européenne de cardiologie. Leur pertinence a été analysée par Van Dijk et coll. sur une série de 503 patients explorés selon les recommandations de l’ESC après une syncope. Si le diagnostic n’était pas établi après l’évaluation médicale initiale, un bilan complémentaire cardiologique ainsi qu’un interrogatoire par un expert et des tests des fonctions autonomes étaient réalisés. Le bilan initial a abouti à un diagnostic « certain » ou « très probable » dans 63 % des cas, avec une acuité de 96 et 88 % respectivement. Parmi les 185 patients sans étiologie initialement retenue, le bilan complémentaire a permis de retrouver une cause dans 73 % des cas. Dans le même esprit, Berdagué et coll. ont comparé deux groupes de 63 patients pris en charge pour syncope, avant ou après la publication des recommandations européennes. La prise en compte de ces dernières s’est traduite par une meilleure corrélation entre le diagnostic initial et final, une moindre proportion d’examens inutiles et plus d’explorations pertinentes, conduisant à plus d’indications à l’implantation d’un stimulateur (12 vs 3).   Diagnostic La gamme d’outils diagnostiques pour les syncopes s’est enrichie depuis quelques années de Holters ECG implantables, capables de stocker manuellement ou automatiquement des accès de brady- ou tachyarythmies spontanées. Cependant, de faux diagnostics sont parfois effectués par ces appareils en raison d’une sous-détection de l’onde R ou d’une sur-détection de l’onde T. Sur 127 patients, Cao montre qu’incorporer une sensibilité de détection de l’onde R automatique, alors qu’elle est fixe actuellement, ferait passer de 31 à 94 % la valeur prédictive positive des arythmies stockées. Sur 734 patients consécutifs examinés à Lausanne pour syncope, Roussianos rapporte 63 % de causes identifiées lors du bilan initial. En l’absence de diagnostic, une étiologie a été retrouvée dans 19 % des cas par une exploration électrophysiologique. Enfin, pour les 65 cas où le bilan restait négatif, l’implantation d’un Holter implantable a été proposée mais n’a été acceptée que par 33 patients, chez 64 % desquels l’appareil a permis un diagnostic.   En cas de syncope vasovagale Le traitement préventif des récidives reste difficile. Santomauro a étudié l’efficacité de manœuvres de contre-pression isométriques réalisées avec les bras. Sur 40 patients, ces mesures ont permis d’éviter 97 % de récidives, avec une meilleure efficacité dans les formes vasodépressives que dans les formes mixtes. De son côté, Gurevitz a prospectivement réparti en deux groupes 46 jeunes soldats israéliens souffrant de syncopes neurocardiogéniques, selon qu’ils furent traités ou non par des tests d’inclinaison quotidiens durant 3 mois. La compliance à la réalisation de ces tests quotidiens a diminué au fil du temps et, au final, leur efficacité est apparue comparable à de simples consignes de vie (bien s’hydrater, manger suffisamment salé, éviter les circonstances déclenchantes comme la situation debout prolongée).   Implantation   En cas de traitement antiagrégant Que faire lorsqu’un stimulateur doit être implanté chez un patient sous double traitement antiagrégant (aspirine et clopidogrel/ticlopidine) ? Muto et coll. n’ont pas interrompu ces traitements chez 34 patients. Seuls trois d’entre eux ont présenté un hématome de loge, nécessitant une évacuation chirurgicale dans deux cas. Ce taux est peu élevé, sous réserve de réaliser une hémostase peropératoire soigneuse. Martignani a fait réaliser des dosages répétés de troponine chez 50 patients lors de l’implantation d’un stimulateur et a mis en évidence un taux élevé dans 40 % des cas, avec un pic vers la 8e heure, plus important pour les sondes à fixation active comparativement aux sondes passives.   Risque d’infection Il est toujours présent dans l’esprit des implanteurs. Oliveira a analysé une série de 649 patients brésiliens et montre, en analyse multivariée, que l’absence d’antibioprophylaxie et la survenue d’un hématome sont des prédicteurs indépendants d’infection postopératoire.   Contrôle des stimulateurs en pré- et postopératoire d’une intervention chirurgicale non cardiaque Il reste recommandé par l’AHA/ACC. Bidart a rétrospectivement analysé 738 dossiers de ce type. Une reprogrammation basique ou avancée a été faite dans 17,2/6,3 % des cas. De vraies arythmies atriales (3 %) et ventriculaires (0,8 %) ont été identifiées, ainsi que 0,7 % de faux diagnostics d’arythmies liés à la détection d’interférences (bistouri électrique). Surtout, 2,5 % d’anomalies d’impédance de sonde ou de seuil de stimulation étaient notées et, dans 1,1 % des cas, les auteurs ont constaté que l’indicateur de remplacement électif du stimulateur était atteint !   Sondes (figure 2) Figure 2. Tracés endocavitaires mémorisés, atrial en haut et ventriculaire sur la ligne du bas. Après le signal atrial ample, on aperçoit un signal de plus faible amplitude correspondant à la détection à distance de l’onde R par la sonde auriculaire, source du faux diagnostic de fibrillation atriale et donc d’une commutation de mode inappropriée. Bloc auriculoventriculaire avec BBG. La mise en place des sondes de stimulation par voie sous-clavière est classiquement grevée d’un risque accru de détérioration comparativement à l’abord direct de la veine céphalique. Gardini a revu 682 dossiers de patients suivis durant au moins deux ans après l’implantation et constate que l’abord sous-clavier ne s’est pas accompagné d’un taux de défaillance plus élevé que par voie céphalique (0,57 vs 0,65 %).   Nouveaux matériaux Les industriels recherchent de nouveaux matériaux afin d’optimiser la longévité des sondes implantées. Tan présente ainsi un copolymère de silicone et de polyuréthane, dont la biostabilité est meilleure que celle du polyuréthane. Afin de faciliter le positionnement des sondes dans des sites sélectifs (septum interatrial, infundibulum pulmonaire,…), des stylets orientables (Kumar) sont proposés ainsi que des sondes sans stylet de très faible calibre, implantées au moyen d’une gaine orientable (Davis).   Détection de télé-onde R La détection de télé-onde R sur le canal atrial, source de faux diagnostics d’arythmie atriale et donc de commutations de mode inappropriées, dépend notamment de l’écart inter-électrodes de la sonde atriale. Cette distance a donc été réduite au fil des années avec un standard situé actuellement vers 10 mm. De Voogt présente une nouvelle sonde avec écart interélectrode encore diminué, à seulement 1,1 mm. Pour une amplitude de l’onde P et une impédance de sonde comparables, l’amplitude de la télé-onde R a ainsi été réduite de 0,62 à 0,1 mV par rapport à une sonde classique, permettant d’envisager plus sereinement l’usage de sensibilités de détection atriales élevées. La numérisation du signal atrial facilite aussi la distinction entre signal atrial réel et télé-onde R, par analyse de la forme et de la chronologie du signal. Chez 55 patients, Lewalter montre qu’une identification appropriée du signal est obtenue dans 99,4 % au lieu de 97,1 % des cas grâce à cette technique.   L’extraction de sondes Elle s’impose en cas d’infection ou, plus rarement, en cas d’encombrement veineux. Bongiorni rapporte une impressionnante série de 1 999 sondes à extraire chez 1 191 patients, avec un taux de succès de 98,3 %, montant à 99,2 % sur les dernières années, au cours desquelles une approche jugulaire était utilisée pour les cas les plus difficiles. Onze complications sérieuses sont rapportées : cinq tamponnades avec un décès, un hémothorax, trois embolies pulmonaires et deux déplacements involontaires de sondes fonctionnelles. Le même auteur décrit l’extraction de 39 sondes de stimulation implantées dans le sinus coronaire. Toutes les sondes furent extraites, dont 68,4 % facilement, par simple traction. Une dilatation du sinus coronaire fut requise dans 2 cas avec chirurgie cardiaque chez un patient en raison d’adhérences dans la veine cardiaque postérieure. Les procédures se sont compliquées d’une fibrillation ventriculaire choquée et d’un épanchement péricardique non drainé. Roux rapporte l’extraction à l’aide d’une gaine laser de 270 sondes chez 177 patients, avec un taux de succès de 89 %, d’extraction partielle de 3 %, et 8 % d’échecs. Le délai depuis l’implantation est le seul facteur prédictif d’échec retrouvé en analyse multivariée. Des complications mineures ou majeures, dont un décès, ont été observées dans 4,6 et 3,5 % des cas. La solution au problème des extractions de sonde viendrait-elle de l’énergie acoustique ? Lau a étudié la possibilité de stimuler le cœur sans sonde au moyen de cette technique. Chez 24 patients, un test réalisé en aigu a montré une capture permanente dans 96 % des cas, avec un seuil moyen de 1 volt, sans effet indésirable ni inconfort perçu par les patients.   Contrôle de capture (figure 3) Figure 3. Évolution des seuils de stimulation ventriculaires mesurés par contrôle automatique de capture. On observe un seuil de stimulation vers 0,5 volt, stable dans le temps, permettant de stimuler en toute sécurité à une amplitude proche du volt. Capture des VG L’efficacité des algorithmes analysant la réponse évoquée ventriculaire pour confirmer la capture ventriculaire droite est établie depuis plusieurs années. Leur utilisation pour contrôler la capture du ventricule gauche (VG) est une chose nouvelle. Diotallevi a analysé leur performance en peropératoire chez 40 patients, avec une sensibilité/spécificité de 97/100 %. Goetze confirme la pertinence d’une telle application chez 22 patients avec défibrillateur triple chambre, par analyse de la réponse évoquée entre l’électrode de défibrillation ventriculaire droite et le boîtier du défibrillateur.   Capture de l’OD L’analyse de la réponse évoquée pour contrôler la capture de l’oreillette droite (OD) est considérée comme délicate, en raison de la faible amplitude du signal atrial. Sperzel rapporte des résultats pourtant favorables chez 31 patients, avec un rapport signal sur artefact > 30 permettant d’identifier une capture avec une sensibilité/spécificité > 98 %. Merkely propose d’utiliser l’analyse du rythme atrial pour identifier la capture de l’oreillette. Testé sur 30 patients, cet algorithme a mesuré un seuil exact dans 97 % des cas et a logiquement refusé de s’exécuter lorsqu’un rythme instable ou une fibrillation atriale étaient présents.   Surveillance des patients implantés   Contrôle à domicile Neve décrit une expérience originale de contrôle des stimulateurs/défibrillateurs au domicile de 53 patients âgés de 70 à 100 ans, vivant majoritairement dans des maisons de retraite, et pour lesquels se rendre au centre de stimulation constitue une difficulté. Le premier contrôle est toujours réalisé au centre de stimulation. Pour les contrôles suivants, un technicien formé à la réanimation cardiopulmonaire se rend au domicile des patients avec les programmateurs ad hoc, un défibrillateur externe et un enregistreur ECG, un cardiologue étant joignable par téléphone en cas de nécessité de reprogrammation. Sur 3 ans, seulement 10 % de reprogrammations furent jugées utiles, et 3 patients furent adressés à l’hôpital pour déplacement de sonde ou optimisation par échographie du délai auriculo-ventriculaire. Aucune complication n’a été observée et l’économie de frais de transport a été évaluée à 57 000 euros.   Télécardiologie (figure 4) A B C D Figure 4. Exemples de données transmises par la télécardiologie avec le pourcentage de délivrance du traitement par resynchronisation biventriculaire, ici optimal puisqu’égal à 100 % (A). Le schéma suivant montre que l’activité physique quotidienne du même patient augmente progressivement (B). Cette dynamique traduit un patient redevenu actif. Le 3e tracé (C) symbolise la charge quotidienne en fibrillation auriculaire, permettant de mieux suivre et guider le traitement. Le dernier tracé (D) affiche les valeurs du seuil de stimulation ventriculaire, permettant de dépister une modification importante qui nécessiterait d’adapter l’amplitude de stimulation. Une solution plus « technologique » consiste à surveiller au quotidien les données essentielles des porteurs de stimulateurs ou défibrillateurs par la télécardiologie. L’analyse de la base de données mondiale, qui comporte plusieurs milliers de patients suivis avec cette technologie, montre que, comparativement à des contrôles de routine semestriels, la télécardiologie permet de détecter une anomalie médicale et technique beaucoup plus précocement (Lazarus). Le gain de temps de détection moyen est de 5 mois, l’événement étant notifié en moins de 24 heures au médecin du centre de stimulation par courriel, SMS et/ou fax. Une réaction médicale précoce devient dès lors possible pour des événements potentiellement dangereux mais encore asymptomatiques. À titre d’exemple, le taux de stimulation biventriculaire délivrée peut être suivi au jour le jour. Idéalement égal à 100 %, on découvre que ce taux est en fait moins élevé dans la « vraie vie » : parmi 77 patients porteurs d’un système de resynchronisation et suivis près de 6 mois, un taux de resynchronisation < 90 % sur 24 h a été observé au moins une fois chez 43 % des patients et s’est prolongé plus de 10 jours consécutifs chez près d’un patient sur cinq. L’étude Home Care analyse l’intérêt de paramètres transmis par la télécardiologie pour prédire rétrospectivement une hospitalisation ou un décès de cause cardiovasculaire. Sur 268 patients suivis 4 mois, 19 réhospitalisations et 5 décès sont rapportés par Sack. Une augmentation de la fréquence cardiaque moyenne sur 24 h et de la fréquence cardiaque moyenne au repos a été notée dans 63 % des cas dans les 2 semaines précédant l’événement, laissant envisager la possibilité d’améliorer la prise en charge par une intervention précoce destinée à prévenir la dégradation fonctionnelle du patient ou son décès. Varma présente les résultats de l’étude PAIRED évaluant l’intérêt de la télécardiologie dans la détection d’accès de fibrillation atriale de plus de 2,5/24 h. Parmi les 150 patients inclus, 16 ont présenté une FA, symptomatique dans seulement 3 cas. Dans tous les cas, la télécardiologie a délivré l’information au centre de stimulation en moins de 24 h, ainsi que la fréquence ventriculaire en arythmie, ouvrant la voie à une intervention précoce et à un contrôle précis de l’option thérapeutique choisie : contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence. La technologie sans fil envahit progressivement notre domaine d’activité, une télémétrie sans fil faisant l’objet des travaux décrits par Crossley. L’interrogation des appareils implantables a pu se faire avec succès dans 96 et 93 % des cas à une distance de 5 et 10 mètres, avec 100 % de réussite en renouvelant la tentative en cas d’échec initial, sans perte de connexion une fois le lien établi. La porte est ouverte à l’interrogation des prothèses de patients encore assis en salle d’attente !   Stimuler ou ne pas stimuler ? (figure 5) Figure 5. Système de stimulation double chambre avec positionnement septo-infundibulaire de la sonde ventriculaire droite, plus « physiologique », vu en incidence oblique antérieure gauche (à gauche la sonde OD ; à droite la sonde VD). La stimulation ventriculaire permet de rétablir un rythme cardiaque physiologique, mais de multiples travaux dédiés à l’hémodynamique de la stimulation ont aussi établi que stimuler les ventricules, notamment au site historique qu’est la zone apicale du ventricule droit, altère la fonction contractile ventriculaire gauche. Mampuya a analysé par échographie la fraction d’éjection ventriculaire gauche de 232 patients canadiens, 29 mois après l’implantation. Aucun changement, ni amélioration, n’ont été notés dans 150 cas, mais un tiers des patients (82) ont présenté une dégradation de la fonction contractile, de 6,4 à 13,4 %, proportionnelle au pourcentage de cycles ventriculaires stimulés.   Selon le site de stimulation Le site de stimulation influe sur la performance hémodynamique, la stimulation au niveau de la voie d’éjection ventriculaire droite semblant plus physiologique que l’apex. Dabrowska rapporte le suivi à long terme de 97 patients polonais randomisés entre positionnement apical ou infundibulaire de la sonde ventriculaire droite. Après 8 ans, le taux de BNP est plus bas (434 vs 1034), la régurgitation tricuspide est moindre (0,7 vs 1,2) et l’intégrale temps-vitesse au niveau des veines pulmonaires est plus grande (17 vs 11) chez les patients stimulés dans l’infundibulum pulmonaire. La mise en place de sondes hors de l’apex ventriculaire droit ne pose pas de problème de performance électrique, comme le montre Burri à partir d’une série de 361 patients suisses consécutifs, dont la sonde a était implantée à l’apex (n = 205) ou sur le septum ventriculaire droit. Les seuils de stimulation, les impédances de stimulation et l’amplitude de l’onde R étaient comparables entre les deux groupes, sans différence concernant le risque de déplacement de sonde. Les italiens se sont intéressés à la stimulation du faisceau de His ou parahisienne. Catanzariti a implanté avec succès 20 patients à QRS fins et note de meilleurs paramètres de synchronisation cardiaque qu’avec un positionnement apical. Ochetta rapporte une série de 43 patients implantés pour bloc AV thérapeutique sur fibrillation atriale chronique (n = 35) ou dysfonction sinusale avec bloc AV du 1er/2e degré avec une sonde en position parahisienne associée à une sonde apicale. Le temps de scopie opératoire moyen fut de 15 min, avec un seuil de stimulation satisfaisant à 0,92 volt. Après 20 mois de suivi, un seul déplacement de sonde parahisienne est survenu. En stimulation parahisienne, les QRS étaient plus fins (121 vs 179 ms), le délai interventriculaire (34 vs 46 ms) et les régurgitations mitrotricuspidiennes moins importants, la classe NYHA améliorée (1,8 vs 2,3) et la distance parcourue lors d’un effort de 6 min allongée (431 vs 360 m). L’objectif de Zanon a été de stimuler directement le faisceau de His chez 51 patients à QRS fins présentant une indication conventionnelle de stimulation. Le bon positionnement était défini par un délai stimulus-QRS égal à l’intervalle spontané His-QRS, et une concordance de morphologie et de durée des QRS stimulés et spontanés dans les 12 dérivations ECG. La mise en place de la sonde ventriculaire, bien que guidée par une sonde d’électrophysiologie temporairement positionnée au niveau du faisceau de His, a nécessité de tester 4,1 sites par patient, avec un temps de positionnement moyen de près de 20 min, dont 13,5 min de scopie et une durée totale d’implantation de près de 80 min. Au niveau du faisceau de His, les seuils retrouvés sont élevés (2,5 à 3 volts) et le signal ventriculaire détecté est d’amplitude modeste (environ 2,5 mV). Sur 10 mois de suivi moyen, la morphologie des QRS stimulés est restée inchangée, identique aux QRS fins spontanés, avec un seul déplacement de sonde dans les 24 h postopératoires. Pastore a étudié en échographie 25 patients à QRS fins et fraction d’éjection ventriculaire gauche normale, implantés en position hisienne ou parahisienne. Une désynchronisation majeure était notée en position apicale, mais moins importante en stimulation parahisienne. Seule la stimulation hisienne directe maintenait une activation électrique et mécanique ventriculaire normale. Lorsque la présence d’un bloc AV complet impose une stimulation ventriculaire permanente, optimiser au plan hémodynamique le réglage du délai auriculo-ventriculaire nécessite en routine le recours à l’échocardiographie. Ismer a testé chez 19 patients une alternative, la vélocimétrie électrique qui mesure la conductivité électrique thoracique. Comparée à l’optimisation échographique, la corrélation est apparue excellente (r = 0,935). Figure 6. En mode AAI-SafeR, la stimulation n’intervient qu’en cas de réelle nécessité sur un trouble de conduction paroxystique et en principe transitoire. Sur ce tracé mémorisé, on voit l’électrogramme endocavitaire sur la ligne du haut et les marqueurs au-dessous, avec un bloc AV du second degré paroxystique compliquant un bloc AV du 1er degré : après une pause de 2 secondes, la commutation automatique du mode AAI au mode DDD s’est produite et la stimulation ventriculaire limite le risque de pause prolongée. Selon le mode de stimulation programmé Limiter les effets hémodynamiques délétères de la stimulation mono-ventriculaire droite peut être obtenu en choisissant des sites de stimulation non conventionnels, mais aussi en ne stimulant pas les ventricules lorsque cela est possible. Le mode de stimulation programmé impacte en effet le pourcentage de stimulation ventriculaire. Albertsen a comparé, chez 50 patients consécutifs avec dysfonction sinusale, une stimulation monochambre atriale (AAIR) à une stimulation double chambre (DDDR). Sur trois mois de suivi, il note un taux de BNP qui baisse dans le groupe AAIR et augmente en mode DDDR, une fraction d’éjection stable en AAIR mais qui diminue en DDDR, résultats cependant non significatifs étant donné la durée modeste du suivi et la taille réduite de l’échantillon. En revanche, une augmentation significative du nombre de segments myocardiques à contraction postsystolique est notée en DDDR alors que la situation reste stable en stimulation monochambre. Des algorithmes d’hystérésis de délai auriculoventriculaire sont depuis longtemps incorporés dans les prothèses. Ils allongent le délai AV afin de favoriser l’activation ventriculaire spontanée. Schuchert a testé un de ces algorithmes chez 81 patients avec dysfonction sinusale (DS) et 64 patients appareillés pour bloc AV. En allongeant le délai AV d’environ 100 ms, le taux de stimulation ventriculaire a baissé de 80 à 34 % en cas de DS et de 90 à 52 % en cas de bloc AV. Des algorithmes plus sophistiqués ont récemment été proposés, tel le MVP, testé chez 107 patients avec DS ou bloc AV par Vancura. Le niveau moyen cumulé de stimulation ventriculaire s’est avéré minoré, égal à 25 % avec une médiane à 3,9 %, d’autant plus bas que la conduction AV restait en un pour un après implantation. Le niveau de stimulation ventriculaire le plus bas semble toutefois être obtenu avec le mode AAISafeR, autorisant des pauses de plusieurs secondes avant que la stimulation ventriculaire n’intervienne. En retardant ainsi l’échéance de la stimulation ventriculaire, l’étude SAVE-R présentée par Defaye a inclus 222 patients avec PR de repos < 250 ms, suivis 1 mois. Selon que l’indication d’implantation était une DS ou un bloc AV paroxystique, le taux de stimulation ventriculaire a été respectivement de 0,4 et 6,7 %, avec 90 et 70 % de patients ayant un taux de stimulation nul (79 % dans la population globale). De son côté, Janko a comparé, également chez 222 patients, le mode AAI SafeR au mode DDD/CAM et au mode DDD avec délai AV long (250 ms). À 3 mois, le taux de stimulation ventriculaire respectif a été de 0,5, 33 et 10 %, et le nombre de patients avec stimulation ventriculaire totalement inhibée a atteint 93, 25 et 59 %. Pioger abouti aux même conclusions sur une série de 100 patients programmés en AAISafeR ou en DDD(R), générant 10 et 94 % de stimulations ventriculaires (médianes à 0 et 100 %), et inhibant totalement la stimulation des ventricules dans 64 et 3 % des cas.   En synthèse   On peut éviter de stimuler les ventricules lorsque cela n’est pas nécessaire en ayant recours à des modes de fonctionnement plus sophistiqués. À l’opposé, lorsque la stimulation est indispensable, comme par exemple en cas de bloc AV permanent, le recours à des sites de stimulation plus physiologiques et l’optimisation du délai AV permettent de conserver une meilleure performance hémodynamique. Si une désynchronisation marquée et une dysfonction ventriculaire symptomatique sont présentes, c’est alors à la resynchronisation ventriculaire qu’il faut faire appel.