Le cardiologue et le rein - Évaluation de la fonction rénale et de la protéinurie

La maladie rénale chronique et ses complications constituent en France comme dans les autres pays industrialisés un problème majeur de santé publique. L'incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale ne fait qu'augmenter, en particulier en raison de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’incidence du diabète de type 2. Aux USA, 19 millions d’habitants environ ont une insuffisance rénale chronique (débit de filtration glomérulaire [DFG] estimé de 15 à 59 ml/ min/1,73 m2). En France, on compte près de 2,5 millions de personnes atteintes par une maladie rénale chronique avant le stade terminal, 50 000 en insuffisance rénale chronique avant le stade terminal et 60 000 en insuffisance rénale chronique terminale. Plus de la moitié (35 000) des patients ayant une insuffisance rénale chronique terminale sont actuellement traités par dialyse, les autres (25 000) bénéficiant d’un greffon rénal fonctionnel. Cette population augmente d’environ 7 000 nouveaux cas par an. En 2005, la prévalence brute de l’insuffisance rénale chronique était de 5,3 ‰ habitants et celle de l’insuffisance rénale terminale est de 929 par million d’habitants. Le coût global du traitement de la seule insuffisance rénale chronique terminale est estimé à 2 % de la totalité des dépenses de santé, plus de 1,7 milliard d’euros, au bénéfice de moins de 1 ‰ de la population française globale. La prise en charge de ces patients représente donc un coût élevé sur le plan humain et pour la société. L'insuffisance rénale chronique est une pathologie aux conséquences multiples et graves. La progression de l'insuffisance rénale est associée à de nombreuses complications : HTA, œdème pulmonaire, anémie, hyperkaliémie, acidose, dénutrition, atteinte osseuse et diminution de la qualité de vie. Par ailleurs, un DFG < 60 ml/min/1,73m2 est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Chez les patients en insuffisance rénale, le risque de décès d'origine cardiovasculaire est beaucoup plus fréquent que celui lié directement à la progression de l'insuffisance rénale. Les complications liées à l'insuffisance rénale chronique et la dégradation de la fonction rénale peuvent être prévenues par une détection et une prise en charge thérapeutique précoce. Malheureusement, l'insuffisance rénale chronique reste encore souvent détectée tardivement et non prise en charge de façon optimale. Face à la pression épidémiologique et ses conséquences sur les dépenses de santé, tous les efforts déployés ces dernières années ont donc eu pour objectif d’améliorer le dépistage de la maladie rénale chronique et de standardiser la prise en charge thérapeutique en fonction des stades de la classification internationale Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO 2005). Selon cette classification, une réduction du DFG en dessous de 60 ml/mn/1,73m2 pendant ≥ 3 mois signe la présence d’une maladie rénale chronique. Des signes biologiques urinaires de souffrance rénale (protéinurie, microalbuminurie chez le diabétique de type 1, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques) doivent être associés pour retenir la maladie rénale chronique si le DFG est supérieur. Les critères de définition des 5 stades de la classification KDIGO 2005 6 sont les suivants : – Stade 1 : > 90 ml.min-1.1.73-1 ; – Stade 2 : 60 < DFG≤ 89 ml. min-1. 1.73-1 ; – Stade 3: 30 ≤ DFG≤ 59 ml. min-1. 1.73-1 ; – Stade 4 : 15 ≤ DFG ≤ 29 ml.min-1. 1.73-1 ; – Stade 5 : DFG < 15 ml.min-1. 1.73-1. L. Les recommandations ont progressivement élaboré un plan d’action clinique avec, pour chacun des stades, des mesures thérapeutiques et un suivi appropriés selon le tableau suivant. Définition de l’albumine. Les recommandations de toutes les sociétés savantes sont d’évaluer le plus précocement possible l’insuffisance rénale débutante afin de prévenir son aggravation. L'évaluation de la fonction rénale chez des patients ayant un risque d'altération de la fonction rénale se limite actuellement, selon les recommandations récentes, à la mesure de l'excrétion urinaire d'albumine pour apprécier l'atteinte du parenchyme rénal et à l'estimation du DFG par des équations prédictives basées sur la concentration de la créatinine telle que l'équation de Cockcroft et Gault et l'équation du MDRD simplifiée (Modification of Diet in Renal Disease). Ces équations incluent des variables telles que l'âge, le sexe, l'origine ethnique, le poids, la taille, la créatinine ainsi que des marqueurs de masse musculaire. Ces estimateurs du DFG apportent indéniablement une amélioration substantielle par rapport à la mesure simple de la créatinine pour l'évaluation clinique de la fonction rénale à condition que le dosage de la créatininémie soit calibré. Néanmoins, une interprétation correcte des estimateurs de DFG nécessite de connaître avec attention leur(s) limitation(s). Ainsi, Froissart et coll. ont comparé la clairance rénale du 51Cr- EDTA avec le DFG estimé par la formule de Cockcroft et Gault et celle du MDRD, dans une large cohorte de 2 095 sujets européens. Le résultat conforte l'utilisation préférentielle de la formule du MDRD mais met en garde quant à son utilisation pour certains sous-groupes d'individus tels que les sujets jeunes, avec une fonction rénale normale ou une insuffisance rénale stade 2 ou les sujets à faible poids. Froissard et coll. montrent que 32,4 et 29,2 % des sujets étaient classifiés de façon incorrecte quand les formules de Cockcroft et Gault et de MDRD étaient utilisées pour catégoriser les sujets selon la classification KDIGO. Par ailleurs, la précision des équations estimant le DFG chez des patients ayant ou n'ayant pas de maladie rénale, rend difficiles les estimations qui sont proches de la valeur de 60 ml/ min/1,73m2. Bien que dans la pratique clinique on ait le plus souvent recours à des méthodes (formules) d’estimation du DFG plutôt qu’à sa mesure, les mesures de DFG restent nécessaires pour identifier une insuffisance rénale débutante et assurer le suivi d’une insuffisance rénale chronique. Elles sont en particulier nécessaires aux âges extrêmes de la vie, au cours de la grossesse, en cas de malnutrition sévère ou d’obésité, de maladie musculaire, de paraplégie ou de quadriplégie, de diète exclusivement végétarienne et en cas de variation rapide de la fonction rénale. Par ailleurs, elles restent souhaitables pour le suivi des patients transplantés rénaux et de ceux traités par des médicaments néphrotoxiques, pour l’ajustement des doses des médicaments à élimination rénale et pour la réalisation de protocoles de recherche clinique. En effet, le recours à des méthodes de mesures précises du DFG est indispensable du fait de nombreuses limitations liées à la seule estimation de ce paramètre physiologique par la clairance de la créatinine, par la valeur de la créatininémie (marqueur endogène) ou même par la mesure plasmatique d’un marqueur endogène plus récent telle que la cystatine C. Ces mesures font appel à des marqueurs de filtration glomérulaire exogènes. Les marqueurs les plus couramment utilisés sont non isotopiques, comme l’inuline, le iothalamate et le iohexol ou isotopiques comme le 51Cr-EDTA, le 99mTc-DTPA, et le 125I-iothalamate. L’utilisation des marqueurs non isotopiques pose des problèmes méthodologiques, en particulier de dosage, limitant son emploi à un petit nombre d’équipes expérimentées. Ainsi, la dissolution de l’inuline avant administration nécessite l’assurance de l’homogénéité moléculaire obtenue, et le dosage de l’inuline repose sur une méthode colorimétrique, pouvant poser problème en présence de chromogènes. Les principaux avantages des radiopharmaceutiques sont la précision de leur mesure par comptage tant pour les prélèvements sanguins qu’urinaires. Leurs inconvénients résident dans leur coût, et l’irradiation entraînée par leur injection. Enfin et surtout, seul un nombre d’équipes très restreint possède les agréments et les équipements nécessaires à l’utilisation de ces radiomarqueurs. Ainsi, même dans ces indications restreintes, les mesures « de référence » sont largement sous-employées du fait de la complexité de leur mise en œuvre en routine. En pratique Il reste donc préférable en routine d’utiliser l'équation du MDRD simplifiée couplée à la mesure de l’excrétion urinaire d’albumine. D’après P. Houillier, HEGP, Paris