Le cœur à l’effort

Les tests d’effort en pratique D’après F. Carré (Rennes) Les explorations cardiaques à l’effort sont de plus en plus fréquentes. Il n’y a pas « une » mais « des » épreuves d’effort en fonction de ce qui est recherché. L’épreuve d’effort cardiologique standard reste la plus utilisée, avec naturellement une surveillance électrocardiographique et tensionnelle continue. C’est l’épreuve dite maximale où il faut atteindre la fréquence maximale théorique. Mais on peut aussi mesurer les échanges gazeux et calculer la consommation maximale en oxygène : celle-ci aide à préciser les participations pulmonaire, vasculaire et musculaire. Cette épreuve est très utilisée chez les insuffisants cardiaques, mais également dans d’autres pathologies cardiovasculaires. Enfin, il existe les épreuves supra-maximales, qui explorent le métabolisme anaérobie et sont réservées aux sportifs de haut niveau. L’épreuve d’effort avec analyse des échanges gazeux est une technique de choix dans l’insuffisance cardiaque car elle permet d’explorer les paramètres cardiaques centraux. Il s’agit d’un examen non invasif, reproductible, renseignant réellement sur les capacités fonctionnelles cardiovasculaires. Il faut certes beaucoup de rigueur dans le calcul des échanges gazeux : la mesure du pic de VO2, exprimée en L/min ou en ml/min/kg précise la consommation en oxygène à l’effort. Mais il existe d’autres paramètres comme le seuil ventilatoire, la pente ventilation/production de CO2, le pouls d’oxygène déterminé par le rapport VO2/fréquence cardiaque. Enfin, il est important de déterminer les courbes débit-volume et la saturation en oxygène. Ces données déterminent les capacités réelles à l’effort des patients insuffisants cardiaques. L’insuffisant cardiaque à l’effort D’après A. Cohen Solal (Paris) Pour apprécier les avantages de la réadaptation, un cas clinique didactique est présenté. C’est celui d’un patient de 57 ans en stade III de la NYHA secondaire à une CMD à coronaires saines. La PA est à 105/73 mmHg, le BNP à 934, une FEVG à 20 % avec un DTD à 66 mm. La VO2 max est à 10,9 ml/kg/min, soit 36 % de la théorique. Il a en outre des TVnon soutenues (NS). Le traitement associe périndopril à 8 mg, bisoprolol à 5 mg, 80 mg de furosémide et 25 mg de soludactone. Après 3 mois de réentraînement à l’effort, le patient n’est plus qu’en stade I de la NYHA avec un BNP à 77, une FEVG à 35 %, une VO2 max à 21 ml/min/kg et une capacité d’effort passant de 60 à 116 watts pour une même FMT à 62 %. Le traitement est légèrement modifié avec un changement du bêtabloquant au profit d’un bêtabloquant vasodilatateur (le nébivolol). L’IEC est maintenu à la même dose maximale, le furosémide diminué à 40 mg/j et la soludactone est poursuivie. Les raisons d’une telle amélioration grâce à une simple réadaptation sont maintenant bien comprises.   L’effort entraîne : • une amélioration de la variabilité sinusale par une meilleure mobilisation des systèmes sympathique et parasympathique (baisse du tonus sympathique et augmentation du tonus parasympathique) ; • une amélioration de la fonction endothéliale et de la vasodilatation ; • une amélioration de la qualité des fibres musculaires cardiaques, de leur capacité oxydative ainsi que la densité des capillaires ; • une augmentation du débit cardiaque à l’effort ; • une amélioration de la ventilation ; • des effets sur le système neurohormonal (NE, AII, aldostérone, BNP).   Dans le cas précédemment décrit, on a observé une amélioration des arythmies, le patient gardant des ESV mais sans TVNS grâce à l’effet de l’exercice sur les tonus sympathique et parasympathique, avec une amélioration des indices de repolarisation et du seuil fibrillatoire. Les recommandations de l’ESC 2008 dans l’IC précisent : « l’effet remarquable et inégalé de la réadaptation physique sur les symptômes, la qualité de vie, l’humeur… devrait à lui seul suffire à la proposer à tous les insuffisants cardiaques » (grade IA/IB). Il manque encore une étude de morbi-mortalité sur le bénéfice de l’activité physique dans l’IC : il s’agit de HF-ACTION (Heart Failure-A Controlled Trial Investigating, Outcomes of exercise traiNing), a inclu 3 000 patients en stade II à IV de la NYHA avec une FE < 35 % qui compare une réadaptation cardiaque versus un traitement usuel. 55 centres ont été impliqués dont cinq en France. Les résultats qui viennent d’être rapportés à l’AHA ne montrent pas de diminution de la mortalité. L’hypertendu à l’effort D’après D. Herpin (Poitiers) Il faut rappeler les règles de l’ESC (2007) pour rester en bonne santé avec les célèbres chiffres : 0, 3, 5, 140, 5, 3, 0 correspondant à l’absence de tabac, la nécessité de marcher 3 km /j, de prendre 5 fruits ou légumes, d’avoir une PAS à 140 mmHg, d’avoir un cholestérol total < 5 mmol/l (1,90 g/l), un LDL-C < 3 mmol/l et d’éviter une surcharge pondérale ou un diabète. Dans l’HTA, le rôle de l’activité physique est majeur. Plusieurs études datant des années 90 montrent qu’une activité physique régulière pendant 4 mois améliore significativement les chiffres tensionnels, mais aussi la fréquence cardiaque. Une métaanalyse portant sur 29 essais contrôlés confirme que l’exercice physique diminue la PAS de 4,7 mmHg en moyenne et la PAD de 3,1 mmHg. Une autre métaanalyse portant sur 72 essais contrôlés montre, sur 1 877 patients, que l’exercice diminue la PAS de l’hypertendu de 6,9 à 4,9 mmHg et de 2,4 à 1,6 mmHg chez le normotendu. Il faut privilégier les efforts d’endurance plutôt que de résistance. Les différentes recommandations insistent sur la pratique d’un exercice physique pendant 45 min, 3 fois par semaine, sans dépasser 50 à 75 % de la FMT. En France, ces recommandations ne sont pas suivies puisque 9 % seulement des hypertendus et 14 % des Français non hypertendus pratiquent une activité sportive régulière (enquête SOFRES 2002). Un grand effort d’éducation reste à faire.   D’après un débat des laboratoires Negma.