Le NT-proBNP dans le monitoring de l'IC chronique

L’insuffisance cardiaque chronique est la seule cardiopathie majeure dont l’incidence et la prévalence augmentent régulièrement dans le monde. Le vieillissement de la population contribue à amplifier ce problème de santé publique qui s’accroît régulièrement avec l’âge (8/1 000/an chez les hommes de 50 à 59 ans, 66/1 000/an entre 80 et 89 ans). Ainsi, l’insuffisance cardiaque représente l’une des premières causes d’hospitalisation et pèse lourdement sur l’économie de la santé. Malgré les considérables progrès réalisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, en particulier par le développement de molécules visant à réguler les dysfonctionnements neuro-hormonaux liés à cette pathologie, et l’établissement de recommandations par les sociétés savantes, les objectifs thérapeutiques ne sont pas toujours atteints. L’une des difficultés, notamment en ville, est de connaître à un moment donné le niveau réel de la dysfonction cardiaque. Facile à réaliser, le dosage de NT-proBNP donne une image fidèle de la fonction ventriculaire gauche et pourrait être un indicateur de choix pour optimiser le traitement.   NT-proBNP et IC Dans l’IC chronique, la valeur pronostique du NT-proBNP a été clairement établie par plusieurs essais multicentriques. Dans l’étude menée par Bettencourt et al. chez 182 patients hospitalisés pour une décompensation cardiaque, les variations de taux de NT-proBNP au cours de l’hospitalisation et les concentrations plasmatiques de sortie étaient, en analyse multivariée, les seuls critères prédictifs du risque de décès et de réhospitalisation dans les 6 mois(1). Une équipe de Barcelone(2) s’est pour sa part intéressée à 59 patients qui, malgré un traitement optimal, présentaient des signes de décompensation d’IC ne nécessitant pas d’hospitalisation. Les malades ont été suivis de façon intensive pendant 4 semaines au cours desquelles le traitement a été optimisé. Chez ces patients dont les niveaux de NT-proBNP étaient comparables à l’inclusion, on constatait une réduction des concentrations plasmatiques de cet indicateur (en moyenne 30% à S1, 36% à S2, 34% à S3 et 37% S4) dans le groupe qui n’a pas présenté de nouvel événement cardiovasculaire. Les dosages répétés de NT-proBNP ont donc une forte valeur pronostique et permettent d’identifier les patients à haut risque nécessitant une stratégie thérapeutique plus agressive. Cette valeur pronostique a été soulignée en 2005 par la Société européenne de cardiologie, en remarquant toutefois que le rôle des peptides natriurétiques dans le monitoring thérapeutique devait être précisé. Car au-delà de la stratification du risque il reste à démontrer que ces dosages permettent d’implémenter au mieux le traitement médical et surtout d’en suivre l’efficacité dans le temps. Deux études(3, 4) ont montré que l’ajustement du traitement des patients en IC chronique en fonction des taux de peptides natriurétiques est à l’origine d’une réduction de la survenue d’événements cardiovasculaires comparé au suivi sur les critères habituels. Dans l’étude de Throughton et al. 69 patients avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche abaissée (FEVG < 40 %) et présentant des signes d’IC (classe II-V NYHA) ont été randomisés en un groupe pour lequel le traitement était équilibré en fonction des taux de NT-proBNP et un autre pour lequel il était ajusté sur des critères classiques. À 6 mois de suivi, un décès ou une décompensation de l’IC était survenu chez 27 % des patients du groupe NT-proBNP, contre 53 % de ceux de l’autre groupe (p=0,034). Fondé sur un protocole comparable, l’essai français de Jourdain et al. a inclus 220 patients (stades II à IV NYHA). Au terme d’un suivi de 15 mois, l’ajustement du traitement selon les taux de peptide natriurétique a également permis une réduction de diminuer significativement le nombre d’événements cardiaques (25 vs 57, p<0,001). Les résultats à court terme de ces études demandent à être confirmés à plus long terme c’est l’objectif que s’est fixé l’étude BATTLESCARRED.   BATTLESCARRED : optimiser le traitement de l’IC chronique Pour confirmer l’intérêt du dosage des taux de NT-proBNP dans le suivi et le traitement des patients en IC chronique, l’étude BATTLESCARRED (NT-proBNP-AssisTed Treatment to LEssen Serial CARdiac Readmission and Death) a recruté 360 patients présentant une IC symptomatique avec un premier dosage de ce marqueur > 400 pg/ml(5) . La majorité des 308 premiers sujets inclus à la mi 2006 présentaient une IC stade II NYHA et 60,6 % d’entre eux étaient âgés de plus de 75 ans. Ces malades ont été randomisés en trois groupes : un groupe suivi de façon intensive sur des critères cliniques, un deuxième évalué par les dosages de peptide natriurétique et un troisième pris en charge selon le schéma usuel. Les patients ont été vus tous les trois mois par des équipes spécialisées, le médecin examinateur n’étant pas informé du groupe dont son malade fait partie. Les dosages de NT-proBNP ont également été réalisés à cette occasion. Le premier critère d’évaluation est la mortalité totale et le second est un critère composite associant mortalité et survenue d’un événement cardiovasculaire. L’étude est prévue pour une durée de 2 ans. Les auteurs de ce travail veulent non seulement savoir si le dosage du NT-proBNP permet d’optimiser le traitement et donc d’améliorer le pronostic, mais ils cherchent aussi à déterminer si ce critère permettra de préciser les doses optimales de diurétiques de l’anse dont l’efficacité est plus admise que démontrée. Un autre aspect de ce travail est de préciser les seuils en fonctions de diverses situations cliniques. En effet, les taux de NT-proBNP augmentent avec l’âge et peuvent s’élever en cas d’insuffisance rénale ; ils tendent à être abaissés en cas d’obésité ou de diabète de type II. Ces variations nécessitent un ajustement des seuils de NT-proBNP en fonction de ces critères, seuils que les auteurs souhaitent préciser.   Conclusion   La valeur pronostique du NT-proBNP pour la stratification du risque des patients atteints d’insuffisance cardiaque a été largement démontrée. L’étude BATTLESCARRED devrait confirmer rapidement son intérêt pour le monitoring du traitement. En plus études déjà publiées dans ce domaine, cet essai devrait se révéler positif pour plusieurs raisons : - les taux de NT-proBNP sont un reflet fidèle de la fonction ventriculaire ; - ces taux régresse lorsque la fonction cardiaque s’améliore comme cela été montré sous traitement par IEC, ARAII, spironolactone ou diurétique de l’anse, la situation étant plus complexe avec les bêtabloquants qui, dans un premier temps, peuvent augmenter les taux de peptides natriurétiques ; - ces dosages ne sont pas invasifs, ils sont faciles à réaliser et leur résultat est connu en une quinzaine de minutes ; - enfin, la fraction NT-proBNP est plus stable que le BNP et, les anticorps utilisés provenant tous de la même source, les résultats sont hautement et comparables d’un site à l’autre.