Le patient à risque cardiovasculaire élevé

HTA systolique du sujet âgé : cibler l'élévation tensionnelle matinale   Quand conseiller une bithérapie ? Deux situations d’hypertension artérielle (HTA) sont identifiées comme des indications de la bithérapie : • PA supérieure ou égale à 180-110 mmHg, quel que soit le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associés, • PA = 140-179/90-109 mmHg et risque cardiovasculaire élevé. Pour faire face à ces situations, les antagonistes calciques et les diurétiques thiazidiques ont une place importante dans les bithérapies antihypertensives. Chacun peut aussi être associé à l’une des trois autres classes d’antihypertenseurs : bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). L’intérêt de la MAPA Outre le fait d’être une technique de mesure de la PA qui permet d’éviter les erreurs de diagnostic par excès ou par défaut, la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) offre une valeur pronostique supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical. Hors ses indications dans les dysautonomies diabétiques ou primitives, les syndromes d’apnée du sommeil, chez les insuffisants rénaux ou lorsque les automesures ne sont pas réalisables, la MAPA est le moyen d’évaluer en ambulatoire la charge tensionnelle nocturne. On peut ainsi caractériser les patients en 3 catégories : • « dippers » (chez qui la baisse de la PA nocturne vs la PA diurne est de 10 à 20 %), • « non dippers » (chez qui cette diminution est < 10 %), et en • « dippers extrêmes » qui voient leur PA nocturne diminuer de plus de 20 %. Chez le non dipper, une augmentation de 5 % du ratio nuit/jour s’accompagne d’une augmentation de 20 % du risque cardiovasculaire. La MAPA permet également de mettre en évidence une éventuelle montée de PA au lever, qui concerne environ 60 % des patients apparemment bien contrôlés par les mesures de la PA faites au cabinet du médecin ; la corrélation de ces élévations tensionnelles au lever, avec l’hypertrophie ventriculaire gauche et les événements cardiovasculaires est bien connue. ATHOS : le telmisartan, bénéfique sur l’HTA systolique matinale chez le sujet âgé Une hypertension artérielle systolique (PAS supérieure ou égale à 160 mmHg et PAD < 95 mmHg) est observée chez plus de deux tiers des hypertendus > 60 ans, et chez trois quarts de ceux > 75 ans. Chez les patients avec HTA systolique, toute élévation de 10 mmHg de la PAS augmente le risque relatif de mortalité de 26 % et celui d’AVC de 22 %. Avec pour objectif de comparer l’efficacité antihypertensive du telmisartan (AAII) et de l’amlodipine, inhibiteur calcique (associés si nécessaire à de l’hydrochlorothiazide) chez des patients de 60 ans ou plus, avec HTA à prédominance systolique (PAD inférieure ou égale à 95 mmHg et PAS > 140 mmHg), l’étude ATHOS a permis de montrer que : - le telmisartan a un effet plus prononcé pour réduire la PA de jour, en raison d’une plus grande efficacité sur la pression artérielle matinale ; - les deux antihypertenseurs ont un effet comparable sur la PA systolique de fin de nuit ; - les deux antihypertenseurs se différencient par leurs taux de survenue d’événements indésirables, avec en particulier un excès significatif d’œdèmes sous l’inhibiteur calcique.   Hypertension artérielle, diabète et néphroprotection R. Asmar a évoqué l’ensemble des études du programme PROTECTION, développé autour du telmisartan, et aborde plus particulièrement deux d’entre elles : DETAIL et TRENDY.   Les antiangiotensine II : directement au niveau des récepteurs concernés Les antiangiotensine (AAII ou sartans) ont des effets bénéfiques, démontrés au niveau du rein par plusieurs études : bénéfice rénal significatif apporté par le losartan chez les patients diabétiques de type 2, avec néphropathie (RENAAL, 2001), effet néphroprotecteur de l’irbésartan, indépendant de son effet antihypertenseur chez les diabétiques de type 2, avec microalbuminurie (IRMA II, 2001), efficacité, là aussi, indépendante de la baisse tensionnelle sur la protection contre la progression de la néphropathie du diabète de type 2 pour l’irbésartan (IDNT, 2001). Le programme PROTECTION, un programme de développement clinique unique : 9 études cliniques, plus de 5 500 pa-tients suivis dans 19 pays, témoignent des performances du telmisartan pour protéger les organes cibles. • PRISMA I et II : telmisartan supérieur au ramipril sur le contrôle tensionnel des 24 heures ; • TELMAR : telmisartan versus succinate de métoprolol sur la réduction de l’HVG ; • SMOOTH : telmisartan + HCTZ versus valsartan + HCTZ chez le diabétique obèse ; • ATHOS : telmisartan + HCTZ versus amlodipine + HCTZ dans l’hypertension systolique du sujet âgé ; • ARBs FDC : telmisartan + HCTZ versus losartan + HCTZ ; • AMADEO : telmisartan versus losartan dans la néphropathie diabétique ; • VIVALDI : telmisartan versus valsartan dans la néphropathie diabétique ; • DETAIL : telmisartan versus énalapril sur les modifications du DFG chez le patient hypertendu ; • TRENDY : telmisartan versus ramipril dans la dysfonction endothéliale chez les patients diabétiques de type 2. Soulignons que DETAIL et TRENDY (telmisartan versus IEC) sont deux études qui, pour la première fois, comparent les deux classes de médicaments les plus néphroprotecteurs. L’étude DETAIL, la première, compare en double aveugle le telmisartan (40/80 mg) à l’énalapril (10/20 mg) sur un suivi à long terme (5 ans) de patients hypertendus, diabétiques de type 2 et porteurs d’une néphropathie débutante. Les résultats démontrent que le telmisartan ralentit significativement l’évolution de l’insuffisance rénale, appréciée par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). L’étude TRENDY avait pour objectif de démontrer si, chez des patients diabétiques de type 2 hypertendus, normaux ou microalbuminuriques, le telmisartan améliore la dysfonction endothéliale des artères rénales au moins aussi bien que le ramipril (qui a déjà fait la preuve de son efficacité pour retarder la détérioration fonctionnelle rénale chez des patients à risque cardiovasculaire). Si le ramipril et le telmisartan améliorent tous deux la fonction endothéliale rénale telle qu’évaluée par la réponse à l’administration de L-NMMA, seul le telmisartan réduit significativement les résistances vasculaires rénales et améliore le flux plasmatique rénal basal. Cet effet favorable du telmisartan, sur la fonction endothéliale, se traduit par une réduction significative de la microalbuminurie, qui est un marqueur indépendant du risque cardiovasculaire. Les résultats de ces deux études confirment l’effet néphroprotecteur du telmisartan, et montrent qu’il est un traitement de choix chez les hypertendus diabétiques porteurs d’une néphropathie débutante.   L'hypertension artérielle n'est plus un facteur de risque isolé J.-M. Mallion a examiné l’action sur les facteurs de risque de deux familles d’inhibiteurs du SRAA (IEC et ARA II), et fait ensuite le bilan des effets cardioprotecteurs de ces médicaments, au travers des grands essais publiés. Il a enfin présenté les programmes en cours, destinés à préciser les qualités respectives et les modalités d’utilisation de ces molécules.   Le risque cardiovasculaire global Cinq facteurs de risque sont aujourd’hui pris en compte pour estimer le risque cardiovasculaire global : • l’âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme), • le tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans), • les antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce (AVC, infarctus du myocarde/mort subite chez le père ou chez un parent du 1er degré de l’un ou l’autre sexe), • le diabète traité ou non, • et la dyslipidémie (LDL-cholestérol supérieur ou égal à 1,60 g/l, HDL-cholestérol inférieur ou égal à 0,40 g/l, quel que soit le sexe). D’autres paramètres peuvent venir modifier cette estimation, comme l’obésité, l’obésité abdominale, la sédentarité et la consommation excessive d’alcool.   L’angiotensine II, un acteur-clé dans l’hypertension Sous l’influence de l’angiotensine II, ce sont, à la fois, l’HTA, l’insuffisance vasculaire et la dysfonction tissulaire qui interagissent pour créer et entretenir les pathologies liées à l’hypertension artérielle. Des facteurs génétiques, d’autres facteurs de risque déclenchent et entretiennent l’emballement du système, tandis que la dysfonction tissulaire menace à terme le cœur, le rein et le cerveau. C’est en s’opposant à la formation d’angiotensine II et à la dégradation de la bradykinine que les IEC exercent leur action bénéfique sur la triade hypertension/insuffisance vasculaire/dysfonction tissulaire. Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (ARA II) agissent en freinant directement les effecteurs de la vasoconstriction, de la rétention hydrosodée, de l’activation du système sympatique et de la prolifération cellulaire.   IEC : efficacité cardioprotectrice Les grands essais comparatifs ont très largement apporté la preuve de l’efficacité cardioprotectrice des IEC : consensus et SOLVD dans l’insuffisance cardiaque, SAVE, AIRE, TRACE et SMILE dans l’infarctus du myocarde, et HOPE chez les sujets à risque cardiovasculaire. Dans ce dernier essai, le ramipril réduit le taux de décès, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de revascularisation, d’arrêt cardiaque, d’insuffisance cardiaque, de complications liées au diabète et de nouveaux cas de diabète.   Telmisartan : un vaste programme de recherche Le telmisartan est-il équivalent ou supérieur aux IEC sur la prévention des maladies cardiovasculaires ? Doit-il être utilisé séparément ou en association ? Les effets sur la maladie cardiovasculaire sont-ils additifs ou synergiques ? C’est pour répondre à ces questions qu’a été mis en route ONTARGET, le programme phare des recherches cliniques en cours sur le telmisartan. ONTARGET réunit, à lui seul, près de 30 000 patients, âgés de 55 ans et plus, et présentant tous un haut risque d’événements cardiovasculaires. Initié en 2002 pour des résultats attendus début 2008, ONTARGET a pour double objectif de démontrer, dans un premier bras de patients tolérants aux IEC : • si l’association telmisartan 80 mg et ramipril 10 mg est plus efficace pour réduire le risque combiné de décès d’origine cardiovasculaire, d’IDM, d’AVC ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive que le ramipril 10 mg seul ; • et si le telmisartan 80 mg est au moins aussi efficace que le ramipril 10 mg. Un second bras (TRANSCEND) de 6 000 patients intolérants aux IEC devra démontrer si le traitement avec le telmisartan 80 mg est, chez ces patients, supérieur au placebo.   Liste des acronymes des études citées ATHOS : A comparison of Telmisartan plus HCTZ with amlodipine plus HCTZ in Older patients with predominantly Systolic hypertension ONTARGET : Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial PROTECTION : Program of Research to shOw Telmisartan Endorgan proteCTIOn poteNtial DETAIL : Diabetics Exposed to Telmisartan and enalapril TRANSCEND : Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE-intolerant subjects with cardiovascular disease TENDY : Telmisartan versus Ramipril in renal ENdothelial Dysfunction