CARDIOSTIM - Le point de vue de l'inspecteur des travaux finis

Un recrutement croissant Nous avons donc en la matière un point de vue d’utilisateur, utilisateur au demeurant de plus en plus « gourmand » et exigeant, car ces 10 dernières années ont marqué une indiscutable montée en puissance de ce type de techniques. Elles se sont progressivement déplacées de certains malades passionnants mais relativement rares de rythmologie « pure », vers les vastes cohortes des insuffisances cardiaques ischémiques et non ischémiques et, ces toutes dernières années, de fibrillations auriculaires. La proportion de malades d’un service de cardiologie orienté vers l’urgence, susceptibles de bénéficier à un moment donné de leur prise en charge d’une technique rythmologique « interventionnelle » est donc en constante croissance : rançon du succès… mais c’est précisément ce succès qui justifie l’exigence, tant en matière de résultat que de disponibilité des équipes de rythmologie interventionnelle.   La balance bénéfice/risque En ce qui concerne les résultats, l’ensemble de ces thérapeutiques « électriques » est indiscutablement servi par un plateau « risque » de la balance bénéfice/risque globalement léger. Bien entendu, il serait naïf de considérer que le risque iatrogène est nul ; plusieurs communications s’intéressent aux chocs inappropriés des défibrillateurs, aux résultats encore perfectibles de cette technique dans le domaine du confort de vie et de la reprise d’activité professionnelle, aux problèmes hémorragiques posés par l’implantation de stimulateurs et de défibrillateurs chez les malades sous antiagrégants plaquettaires, aux mesures préventives des deux complications majeures de l’ablation des fibrillations auriculaires que semblent être la sténose des veines pulmonaires et les fistules œsophagiennes. Si le risque iatrogène est bien sûr présent, il n’en reste pas moins que globalement la proportion de patients détériorés par les techniques rythmologiques est particulièrement faible par rapport au service rendu, et encore plus faible par rapport au service attendu ! L’intérêt suscité par la compréhension et la prévention de ces complications, somme toute relativement rares, n’en est que plus vertueux.   Le défibrillateur implantable Vu de l’observatoire du non-spécialiste, ce traitement paraît se rapprocher d’une certaine maturité technique ; le pourcentage de chocs inappropriés n’est certes pas devenu négligeable mais paraît être en nette diminution. Les indications en prévention secondaire chez les patients ayant survécu à une mort subite ou à une arythmie ventriculaire grave ne paraissent plus poser problème. En revanche, des efforts d’évaluation contrôlée à vaste échelle restent à faire dans l’immense domaine de la prévention « primaire » de la mort subite chez les patients à fonction ventriculaire gauche altérée. Les pratiques, dans la « vraie vie », restent en apparence très peu uniformes d’un pays à l’autre et même, dans un même pays, d’une équipe à l’autre. Il semble clair que des considérations médico-économiques sous-tendent au moins une partie de ces divergences de pratique ; il s’agit-là d’une problématique encore ouverte et risquant de le rester pendant encore quelques temps !   La stimulation multisite La possibilité d’améliorer profondément la qualité de vie de l’insuffisant cardiaque sévère par cette technique n’est plus à démontrer ; en revanche, la prévisibilité de la qualité du résultat reste imparfaite dans une très large mesure. La lecture des abstracts de Cardiostim 2006 laisse apparaître clairement que la mise en application des recommandations des très doctes sociétés savantes - altération importante de la fonction gauche, patient symptomatique, élargissement des QRS, existence d’un asynchronisme à l’échographie cardiaque – ne suffisent pas à sélectionner efficacement les bons candidats à la stimulation. Lorsque ces quatre critères sont réunis, il reste un bon gros tiers de non-répondeurs. À l’inverse, certains malades insuffisants cardiaques semblent tirer un bénéfice majeur de la stimulation quand bien même l’un de ces critères, par exemple l’élargissement des QRS, serait absent. Il reste certainement encore quelques progrès techniques à faire dans les modalités de stimulation multisite, que ce soit au niveau des sondes de stimulation elles-mêmes ou de la finesse des réglages des paramètres de stimulation. La tâche la plus importante demeure cependant la définition des indications pour limiter les implantations inefficaces et, plus encore, ne pas priver certains insuffisants cardiaques sévères et symptomatiques d’une technique susceptible de les améliorer notablement, moyennant une prise de risque iatrogène faible.   L’ablation des fibrillations auriculaires Ce dernier chapitre retient bien sûr l’attention et suscite les espoirs du cardiologue « non rythmologue ». Je ne reviendrai pas sur l’importance colossale de la fibrillation auriculaire, véritable enjeu de santé publique. Les résultats obtenus avec maintenant un certain recul par les équipes les plus expérimentées paraissent franchement encourageants, le principal critère de succès étant, in fine, la possibilité d’arrêter sans risque le traitement anticoagulant oral. Une telle interruption a été obtenue dans les trois-quarts des cas par l’équipe bordelaise, vraisemblablement la plus expérimentée et performante en la matière. La confirmation à vaste échelle d’un tel résultat serait, et je l’espère sera, un véritable triomphe dans la prise en charge d’une pathologie dont la prévalence ne cesse d’augmenter avec le vieillissement de la population. L’affinement des techniques, la transmission du savoir-faire des équipes pionnières, la prévention des accidents iatrogènes (sténose des veines pulmonaires, fistule œsophagienne) représentent donc les objectifs prioritaires des toutes prochaines années.