Le profil tensionnel d'effort est-il encore utile ?

  Qu’est-ce qu’un profil tensionnel d’effort normal ? L’augmentation du débit cardiaque, et notamment de la fréquence cardiaque, explique l’élévation progressive de la pression artérielle systolique (PAS) tout au long de l’effort. Les mécanismes d’adaptation immédiats sont essentiellement d’origine nerveuse : levée du frein vagal puis augmentation du tonus orthosympathique (oS). L’effet vasoconstricteur lié à l’oS, notamment au niveau splanchnique et rénal, est contrebalancé au niveau musculaire par divers mécanismes locaux d’adaptation (prostaglandine, adénosine, potassium... et monoxyde d’azote, ou NO). La PAD est dépendante des résistances périphériques et traduit donc la capacité vasodilatatrice de l’endothélium. Physiologiquement, la PAD n’augmente pas ou très légèrement au début de l’effort, puis diminue. En fin d’effort, un temps de récupération s’impose pour limiter le risque de lipothymies dû à la réapparition du tonus parasympathique (pS). L’interprétation du profil tensionnel d’effort est simple : si la PAD s’élève, l’adaptation est pathologique. On connaît d’ailleurs le rôle pronostic de la dysfonction endothéliale dans la pathologie cardiovasculaire.   L’hypertension d’effort L’hypertension artérielle (HTA) se définit au repos par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg. Selon l’Etude nationale nutrition santé (ENNS) conduite en France métropolitaine en 2006 – 2007, 31 % de la population âgée de 18 à 74 ans est hypertendue, la moitié est traitée et la moitié est contrôlée. L’absence de facteur de risque cardiovasculaire n’est observée que chez 25 % des hypertendus. C’est dire l’enjeu de santé publique dans les années à venir pour prévenir le risque de complications cardiovasculaires, en particulier cérébral. L’HTA d’effort est une entité à part. Elle traduit une mauvaise adaptation du système cardiovasculaire à l’effort et peut être associée ou non à une HTA de repos. Il n’existe pas de définition consensuelle de l’HTA d’effort, celle-ci variant en fonction de l’âge, du sexe et du type d’effort réalisé. Des abaques ont été établis à partir de sujets indemnes d’HTA, peu utilisés en pratique clinique. Classiquement, on parle d’HTA pour un effort maximal quand la PAS est ≥ 230 mmHg et/ou la PAD ≥ 110 mmHg. L’American Heart Association recommande d’arrêter une épreuve d’effort en cas de PAS ≥ 250 mmHg et/ou de PAD ≥ 115 mmHg.   HTA d’effort chez un normotendu   Facteur de risque d’HTA permanente ? Une HTA démasquée à l’effort ou en récupération est un facteur prédisposant à la survenue d’une HTA de repos dans les années suivantes, indépendamment du sexe et de l’ethnie. Il faut s’assurer de l’absence d’HTA masquée par MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle). Si une HTA ambulatoire permanente est confirmée, un traitement s’impose pour réduire le risque cardiovasculaire individuel. Sinon, les chiffres tensionnels devront être annuellement surveillés. Facteur de risque d’atteinte des organes cibles ? La plupart des études n’ont pas montré, chez des sujets normotendus, de relation significative entre l’effet presseur de l’exercice physique et l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), après ajustement sur la pression artérielle de repos. Facteur de risque d’événement cardio-vasculaire fatal ou non ? L’existence d’un profil tensionnel pathologique à l’effort et en récupération est un facteur de risque de maladie coronaire et d’accident vasculaire cérébral (AVC). Une étude avec un suivi de 21 ans a montré qu’aussi bien les valeurs en décubitus que celles après un exercice de 6 minutes sont prédictives de la mortalité cardiovasculaire, principalement chez les sujets avec une pression artérielle modérément élevée. Qu’en bien même les données scientifiques précédentes sont significatives, leur relevance clinique reste faible. Le profil tensionnel d’effort n’a pas une valeur prédictive supérieure à la mesure correcte de la pression artérielle au repos sur la morbi-mortalité cardiovasculaire. Le diagnostic d’HTA se fait au repos, unique condition pour instaurer un traitement. Il faut aussi souligner la moindre précision des mesures non invasives de la pression artérielle d’effort par rapport à celles au repos.   Intérêt de l’étude du profil tensionnel d’effort chez un hypertendu L’épreuve d’effort est contre-indiquée en cas d’HTA sévère non contrôlée (PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg au repos). Elle ne fait pas non plus partie des examens complémentaires systématiques. Sa principale indication concerne la reprise d’une activité physique, classiquement chez l’homme de la cinquantaine. Le sport d’endurance est recommandé dans la prise en charge de l’HTA. Un entraînement de 40 à 70 % de la fréquence cardiaque maximale théorique diminue au repos de 5 à 25 mmHg la PAS et de 3 à 15 mmHg la PAD. Au-delà, il devient délétère par augmentation du tonus sympathique. Ses bénéfices concernent aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaire (amélioration de l’insulinosensibilité, augmentation du HDL, baisse du LDL) mais cessent dès son arrêt. L’exercice est un traitement « à prendre en continu », au moins 20 minutes, 3 fois par semaine. La Task Force IV de la 26e conférence de Bethesda est spécifique des recommandations en compétition pour les athlètes hypertendus. En loisirs, les hypertendus légers à modérés sont autorisés à pratiquer des sports d’endurance (marche, jogging, vélo, natation, etc.) jusqu’à 50 à 70 % de leur fréquence cardiaque maximale théorique. Les sports résistifs (ou statiques) purs (haltérophilie, musculation en salle, etc.) sont contre-indiqués. L’épreuve d’effort chez l’hypertendu permet : – d’étudier le profil tensionnel évolutif à l’effort (non prévisible par la pression artérielle au repos, – de dépister une ischémie coronarienne, surtout en présence d’autres facteurs de risque ou d’atteinte des organes cibles, – d’évaluer l’effet du traitement antihypertenseur sur la tolérance à l’effort. La prescription d'antihypertenseurs doit, en effet, tenir compte de leurs interactions éventuelles avec l'effort physique ainsi que d'interdits en cas de compétition (diurétiques et bêtabloquants) (tableau). Il n’existe pas de recommandation claire à ce jour pour adapter le traitement d’un hypertendu contrôlé au repos mais restant hypertendu à l’effort, même s’il paraît logique de privilégier les bloqueurs du système rénine-angiotensine. L’hypotension d’effort   Coronaropathie Le profil tensionnel normal au repos d’un coronarien est ≤ 130/80 mmHg. L’absence d’élévation de la PAS, voire la baisse de la PAS à l’effort témoigne d’une cardiopathie ischémique sévère avec dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère à l’effort. Une chute tensionnelle de 10 mmHg de systolique à l’effort est un critère d’arrêt. C’est un facteur de mauvais pronostic avec un risque de mortalité annuelle de 3 %.   Valvulopathie L’épreuve d’effort est contre-indiquée en cas de rétrécissement aortique (RAo serré symptomatique). Elle reste par contre sous-utilisée en cas de RAo serré asymptomatique. Elle permet d’étudier l’apparition de symptômes, de signes d’ischémie électrique et/ou un profil tensionnel anormal (stagnation, baisse de la PAS). Elle aide ainsi à stratifier le risque individuel pour poser ou non l’indication chirurgicale.   En pratique   L’HTA d’effort se définit classiquement par une PAS ≥ 230 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg pour un effort maximal. Une épreuve d’effort doit être arrêtée si la PAS est ≥ 250 mmHg et/ou la PAD ≥ 115 mmHg. L’étude du profil tensionnel d’effort chez le normotendu présente trois intérêts. Une HTA démasquée à l’effort ou en récupération prédispose à une HTA de repos ultérieure et doit faire éliminer une HTA masquée par MAPA. L’absence d’élévation, voire la baisse de la PAS à l’effort, peut témoigner, en fonction du contexte, soit d’une coronaropathie sévère responsable d’une dysfonction systolique sévère d’effort, soit d’un RAo serré asymptomatique au repos mais redevable d’une prise en charge chirurgicale. Chez l’hypertendu asymptomatique, l’intérêt principal de l’épreuve d’effort concerne typiquement l’homme de 50 ans désireux de reprendre une activité physique et dont l’HTA traitée est contrôlée (≤ 180/110 mmHg). Il s’agira alors, outre l’étude de la réserve coronarienne, d’apprécier la tolérance des traitements antihypertenseurs à l’effort (intérêt particulier des inhibiteurs du système rénine-angiotensine pour leur respect de la physiologie d’effort).