Le risque d'AVC augmente avec la PA

Toutes les études réalisées dans l’HTA indiquent une prévention des AVC grâce au traitement antihypertenseur. Cette protection dépend essentiellement de la baisse tensionnelle. Ainsi, les diurétiques, les bêtabloquants, les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) ont démontré une supériorité comparativement au placebo pour prévenir les AVC chez l’hypertendu.   PA et risque d’AVC La relation qui existe entre le niveau de PA et le risque d’AVC a été bien démontrée par les études épidémiologiques prospectives. La Prospective Studies Collaboration, qui a colligé 12 000 AVC chez 12,7 millions de patients/année dans 61 études prospectives, précise que le risque relatif d’AVC augmente dès que le niveau de PAS/PAD dépasse 115/75 mmHg. Entre 40 et 69 ans, chaque augmentation de 20 mmHg de la PAS ou de 10 mmHg de la PAD s’accompagne d’un doublement du risque de mortalité par AVC (figure). Ce risque relatif est fortement influencé par l’âge du patient. Exprimé en taux absolu, le risque d’AVC est 10 fois plus fréquent chez le sujet > 65 ans que chez celui < 45 ans pour un niveau identique de la PAD. Prospective Studies Collaboration : relation entre le niveau tensionnel et la mortalité par AVC. Il existe de nombreux moyens de prévention des AVC. En prévention primaire, ont démontré une action préventive : • l’augmentation de l’activité physique, • l’arrêt du tabac, • la chirurgie des sténoses carotidiennes, • la prescription d’un antiagrégant plaquettaire • et le traitement de l’HTA. De façon générale, l’analyse des essais entrepris dans l’HTA indique que la baisse tensionnelle induite par le traitement s’accompagne chez l’hypertendu d’un bénéfice relatif de 30 à 40 % selon l’âge. Exprimé en bénéfice absolu, le bénéfice du traitement antihypertenseur pour prévenir les AVC apparaît 2 fois plus important chez l’hypertendu > 60 ans que chez l’hypertendu de 50 ans. Ainsi, il est nécessaire de traiter 150 hypertendus âgés de 45 à 55 ans pendant 5 ans pour éviter 1 AVC, 60 hypertendus de plus de 60 ans et seulement 32 hypertendus > 70 ans pour obtenir le même bénéfice.   Prévention primaire des AVC Tous les essais randomisés, contrôlés réalisés au cours des trente dernières années ont mis en évidence le bénéfice à traiter les hypertendus avec des médicaments antihypertenseurs pour prévenir la survenue des AVC. Des essais plus récents, SHEP, Syst-Eur, Syst-China, centrées sur l’HTA systolique du sujet > 60 ans, ont également mis en évidence une réduction significative des AVC par le traitement antihypertenseur. La métaanalyse de Collins indique une réduction de 42 % des AVC liée à la baisse de 5 à 6 mmHg de la PAD. Staessen et coll. retrouvent dans une autre métaanalyse chez l’hypertendu âgé avec HTA systolique que le traitement antihypertenseur réduit l’incidence des AVC de 30 %. Il est intéressant de souligner que la prévention des AVC était plus importante que celle des événements coronariens.   Prévention secondaire des AVC L’importance de la baisse tensionnelle pour prévenir les AVC est désormais confortée par les études récentes réalisées chez des sujets ayant un antécédent de complications cérébrovasculaires. Celles-ci indiquent clairement que le traitement antihypertenseur apporte un bénéfice en prévention secondaire des AVC. Une métaanalyse a montré que, chez les patients survivant à un AVC, une réduction de la pression artérielle diminue la récurrence des AVC de 28 %. L’étude PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) a montré que la prévention de la récidive d’AVC est manifeste lorsqu’une baisse de la PA suffisante est obtenue grâce à la combinaison d’au moins un IEC à un diurétique thiazidique. Le traitement antihypertenseur par perindopril ± indapamide chez des patients ayant un antécédent d’AVC ou d’AIT a réduit les récidives d’AVC à 4 ans de 28 % (IC : 17-38 %). L’association des deux antihypertenseurs a permis d’obtenir une plus forte baisse de pression artérielle que la monothérapie et s’est accompagnée d’une baisse plus importante des AVC (réduction de 43 % ; IC : 30-54 %). Le traitement actif a aussi entraîné une baisse significative des événements coronariens majeurs (réduction de 26 %, IC : 6-42 %), en particulier en cas de bithérapie (réduction de 35 %, IC : 12-52 %). Enfin, une diminution significative du déclin cognitif sévère de 19 % (IC : 4-32 %, p = 0,01) est observée ainsi qu’une réduction de 34 % des démences avec accidents vasculaires récurrents (IC : 3-55 %). Ces éléments sont en faveur de la prescription d’un traitement antihypertenseur après un AVC.   Influence de la classe thérapeutique sur la prévention des AVC Pour des raisons éthiques évidentes, les études actuelles ne peuvent plus comporter de groupe placebo. Leur but principal n’est donc plus seulement de réduire la morbi-mortalité CV, mais aussi de montrer un bénéfice spécifique de la classe thérapeutique utilisée. De façon générale, les résultats de ces études soulignent toujours le caractère primordial de la baisse de PA comparée aux bénéfices potentiels de certaines classes par rapport à d’autres. À partir des différentes études ayant comparé les principales familles d’antihypertenseurs entre elles, un effet préventif spécifique des AVC a été suggéré pour les antagonistes calciques et les ARAII. Les antagonistes calciques La publication de la « Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration » a regroupé 29 essais thérapeutiques randomisés (n = 162 341 patients). L’analyse a permis d’évaluer l’intérêt des antagonistes calciques : vs placebo, vs un traitement conventionnel par bêtabloquants/diurétiques ou vs les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). La comparaison des différentes classes entre elles n’indique aucune différence significative en ce qui concerne la mortalité totale, la mortalité CV et les événements CV, notamment les événements coronariens. En revanche, la prévention des AVC s’avère meilleure sous antagonistes calciques que sous diurétiques /bêtabloquants (réduction du risque de 7 % ; 1 à 14 %), ou que sous IEC (réduction du risque de 12 % ; 1-25 %). Une seconde métaanalyse récente comportant les 13 principaux essais thérapeutiques ayant utilisé un antagoniste calcique (ABCD, ALLHAT, CONVINCE, ELSA, FACET, INSIGHT, INVEST, MIDAS, NICS, NORDIL, SHELL, STOP-2, VHAS), soit un total de 103 793 sujets, retrouve aussi un effet préventif supérieur des antagonistes calciques par rapport aux autres médicaments antihypertenseurs (diurétiques, bêtabloquants, IEC) sur la survenue des AVC avec une diminution du risque de 10 % (RR : 0,90 ; 0,84-0,96, p = 0,002). La prévention est plus marquée avec les antagonistes calciques de type dihydropyridine qu’avec les non dihydropyridines. Fait important, l’effet protecteur apparaît indépendant de la baisse de la PA, suggérant un bénéfice complémentaire qu’il semble possible d’attribuer à la nature propre du traitement antihypertenseur par antagonistes calciques (tableau 1). Les antagonistes des ARAII D’autres essais thérapeutiques récents ayant comparé les ARAII à d’autres classes d’antihypertenseurs suggèrent aussi un effet neuroprotecteur propre à cette classe thérapeutique (tableau 2). Etude LIFE Cette étude, Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension, de grande envergure a été la première à démontrer la supériorité d’un ARAII sur un bêtabloquant chez l’hypertendu. Ici, 9 193 patients hypertendus (PAS de 160 à 200 mmHg ; PAD de 95 à 115 mmHg), âgés de 55 à 80 ans, ayant une hypertrophie ventriculaire gauche définie par des critères électrocardiographiques, ont été randomisés pour recevoir du losartan (éventuellement associé à un diurétique thiazidique) ou de l’aténolol (éventuellement associé à un diurétique thiazidique). Après un suivi moyen de 4,8 ans, la baisse de PA a été similaire dans les deux groupes. Les résultats indiquent un bénéfice supérieur du losartan sur le critère d’évaluation principal (mortalité CV, AVC, et infarctus), réduit de – 13 % comparativement à l’aténolol. La différence en faveur du losartan était surtout importante pour l’incidence des AVC, réduite de 25 %, suggérant qu’à PA similaire, le losartan apporte une protection CV plus marquée que l’aténolol. Etude SCOPE Dans l’étude SCOPE, Study on COgnition and Prognosis in Elderly hypertensives, 4 964 patients hypertendus âgés de 70 à 89 ans ont été randomisés pour recevoir du candésartan ou un placebo. En réalité, dans le groupe placebo, un traitement actif a été utilisé chez 84 % des patients (tous les antihypertenseurs sauf les IEC et les ARAII étaient permis). Dans ce cadre, la baisse tensionnelle entre les deux groupes a été beaucoup plus faible que celle prévue initialement (différence moyenne PAS/PAD = 3,2/1,6 mmHg entre le groupe candésartan et le groupe témoin) et aucune différence significative n’a été observée sur le critère principal d’évaluation qui comprenait (critère composite) : mortalité CV, AVC fatals et infarctus non fatals. En revanche, une réduction des AVC de 23,6 % (p = 0,05) a été observée, en particulier des AVC non fatals (- 27,8 % par rapport au groupe témoin, p = 0,04). Etude MOSES Cette étude, MOrtality and morbidity after Stroke-Eprosartan vs nitrendipine in Secondary prevention, a comparé l’effet d’un ARAII à celui d’un antagoniste calcique en prévention secondaire chez 1 405 patients ayant fait un AVC dans les 24 derniers mois. Après un suivi moyen de 2,5 ans et une baisse tensionnelle similaire dans les deux groupes, le traitement par éprosartan s’est révélé supérieur à celui par nitrendipine sur la prévention de la mortalité totale et des événements CV majeurs (OR : 0,79 ; IC :, 0,66-0,96 ; p = 0,014). En particulier, la récidive des AVC a été réduite de 25 % dans le groupe ARAII par rapport à l’antagoniste calcique (OR : 0,75 ; IC : 0,58-0,97 ; p = 0,026). Une grande majorité des sujets était à l’objectif tensionnel (77 % des patients avaient une PA < 140/90 mmHg), grâce à l’utilisation de combinaisons associant au moins deux antihypertenseurs (le plus souvent un diurétique).   Au total   Tous les essais thérapeutiques récents confirment que la réduction de la PA est l’élément majeur de la prise en charge chez l’hypertendu. De façon générale, le suivi d’une « stratégie thérapeutique imposée » par le protocole permet d’arriver à l’objectif thérapeutique chez une grande majorité de patients. Cette baisse de la PA apparaît plus importante que le moyen thérapeutique utilisé. Cependant, certaines classes thérapeutiques ou certains antihypertenseurs au sein d’une classe thérapeutique donnée semblent avoir des effets protecteurs spécifiques, mais qui restent probablement moins importants que le niveau tensionnel atteint.