Le traitement médical du coronarien après BEAUTIFUL

Épidémiologie des coronariens avec ou sans dysfonction VG D’après Y. Cottin (Dijon)   La fréquence cardiaque (FC) est un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire et sa modulation doit permettre d’en tirer un bénéfice clinique. La FC est au coeur de chacune des étapes du continuum vasculaire. Dans le développement et l’évolution de l’athérosclérose et notamment sur la rupture de plaque, la FC joue un rôle physiopathologique significatif. Dans l’angor stable, l’augmentation de la FC déclenche l’ischémie myocardique qui est fonction de l’importance de l’accélération du rythme cardiaque et de sa durée. Plusieurs études rétrospectives avaient déjà mis en évidence qu’une FC élevée est prédictrice de la survenue d’événements coronaires et de décès d’origine cardiovasculaire. C’est ce que l’étude BEAUTIFUL a confirmé, en démontrant que c’est même un facteur indépendant de risque d’événements coronaires. Par ailleurs, les données épidémiologiques de la cohorte LHYCORNE montrent que 54 % des coronariens stables ont une fréquence cardiaque de repos ≥ 70 bpm. Les facteurs prédictifs d’une fréquence > 70 bpm sont, en particulier, le sexe féminin, une symptomatologie angineuse et l’absence de traitement bêtabloquant.   Le coronarien à risque : peut-on mieux faire ? D’après N. Danchin (Paris) Dans les suites d’un IDM, la dysfonction VG représente un facteur pronostique de mortalité (environ 15 % à J 30). Le traitement adapté de cette dysfonction VG perme d’améliorer le pronostic.   BEAUTIFUL   Cette étude, conduite chez des patients coronariens avec une dysfonction VG documentée (FEVG < 40 %) et en rythme sinusal, avec une FC 3 60 bpm, est maintenant bien connue. Nous en rappellerons quelques points clefs. BEAUTIFUL a comparé les effets de l’ivabradine (Procoralan®), à la posologie de 5 à 7,5 mg, 2 fois/j, à ceux du placebo, en association au traitement médical conventionnel, administrés pendant 12 à 35 mois. 10 917 patients ont été inclus, d’âge moyen 65,2 ans, avec une FE moyenne à 32,4 % (± 5,5) et suivis pendant 19 mois en moyenne. La dose moyenne d’ivabradine a été de 6, 18 mg, 2 fois/j. Parmi les traitements associés, les bêtabloquants étaient prescrits chez 87 % des patients. Le critère principal associant décès cardiovasculaire, hospitalisation pour IDM ou pour apparition ou aggravation d’insuffisance cardiaque, n’a pas été atteint dans la population globale. Par contre, sur le groupe des patients avec FC ≥ 70 bpm, dont l’analyse a été pré-spécifiée avant la levée de l’aveugle, l’ivabradine a entraîné une diminution de 36 % du risque d’IDM fatal ou non (p = 0,001) et une diminution de 30 % du risque de revascularisations coronaires (p = 0,016). L’étude a également confirmé, dans le groupe placebo, qu’une FC ≥ 70 bpm représentait un facteur prédictif de décès cardiovasculaire : HR = 1,34 (1,10-1,63), p = 0,0041. La tolérance a été satisfaisante dans l’ensemble.   Qu’apporte l’ivabradine chez les coronariens stables à « bon VG » ? D’après J.-L. Bonnet (Marseille)   En cas d’antécédent d’IDM, le bêtabloquant est le traitement de première intention, et l’ivabradine a sa place en cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication. Chez les patients sans antécédent d’IDM, l’ivabradine est une alternative aux bêtabloquants du fait de la puissance de son efficacité antiischémique. Dans les deux cas, autrement dit chez les coronariens stables avec ou sans antécédent d’IDM, en cas d’échec ou d’insuffisance d’un traitement bêtabloquant, l’ivabradine peut être associé au bêtabloquant avec une bonne tolérance.   BEAUTIFUL : une évolution dans la prise en charge des coronariens D’après J.-P. Collet (Paris) Avant BEAUTIFUL, on savait que l’ivabradine était un antiangineux efficace, en monothérapie ou en association avec un bêtabloquant. BEAUTIFUL nous a appris que l’ivabradine permettait d’obtenir un bénéfice clinique significatif sur les événements coronaires graves chez les patients dont la FC est ≥ 70 bpm, en sus d’un traitement médical optimal comprenant, en particulier, un bêtabloquant. Ainsi, l’ivabradine doit logiquement être réservée : – à l’angor ou l’ischémie persistante malgré un traitement bien conduit chez des coronariens, qu’ils soient sous bêtabloquant ou non ou chez ceux qui sont intolérants ou présentent une contre-indication aux bêtabloquants, – aux coronariens dont la fréquence cardiaque de repos est ≥ 70 bpm quel que soit leur traitement et ce , afin de diminuer leur risque d’évènements coronaires.