Les antiagrégants dans les syndromes coronariens aigus

Limites actuelles et nouvelle thiénopyridine D’après P. Barragan et M. Gilard La réponse antiagrégante au clopidogrel est variable selon les individus, suivant une courbe gaussienne, avec 4,2 % d’hyperrépondeurs et 4,8 % de mauvais répondeurs. La raison en est l’existence de variants génétiques du cytochrome CYP2C19, associée de façon statistiquement significative à une plus grande incidence d’événements cardiovasculaires majeurs. Ce polymorphisme génétique est extrêmement fréquent, concernant 30 à 55 % des individus selon leur origine raciale. Ainsi, pour beaucoup de patients, la dose standard de 300 mg en dose de charge et de 75 mg en entretien est insuffisamment efficace. Inversement, l’étude TRITONTIMI 38 a montré que l’efficacité antiagrégante du prasugrel était indépendante du polymorphisme génétique : le taux d’événements cardiovasculaires majeurs 450 jours après angioplastie chez les sujets mutés n’est pas significativement différent de celui observé chez les non-mutés (8,5 % vs 9,8 %, p = 0,27). Chez des sujets sains non répondeurs à une dose de 300 mg de clopidogrel, comme chez les répondeurs, le prasugrel à la dose de 60 mg permet dans la totalité des cas une inhibition efficace de l’agrégation plaquettaire. Les études de phase II, toutes réalisées en association à l’aspirine, ont mis en évidence une efficacité antiagrégante supérieure du prasugrel, par comparaison au clopidogrel à dose standard ou doublée. (figure).   Figure. Phase I : étude en cross-over et volontaires sains. Comment les intégrer dans la pratique courante ? D’après P.-G. Steg et G. Montalescot Le bénéfice des antiagrégants au cours des 30 premiers jours d’un SCA n’est plus à argumenter. Le prasugrel a validé dans l’essai randomisé TRITON sa supériorité sur le clopidogrel dans la prévention d’événements cardiovasculaires majeurs, significative dès le 3e jour de traitement avec un bénéfice qui se maintient sur les 15 mois de l’étude. La sélection des patients en fonction du risque hémorragique, mais également de l’indication permet d’optimiser le bénéfice lié au prasugrel : l’étude TRITON TIMI 38 montre que le risque hémorragique concerne certains sous-groupes de patients : poids inférieur à 60 kg, âge supérieur à 75 ans et antécédents d’AVC. Dans les STEMI bénéficiant d’une angioplastie primaire, chez les patients diabétiques et chez les patients stentés, la réduction du risque ischémique est supérieure avec le prasugrel par comparaison au clopidogrel, avec un risque de saignement similaire. Le registre PREMIER objective qu’une interruption prématurée de l’antiagrégant dans l’année suivant l’implantation de stent actif entraîne un sur-risque de réhospitalisation et de mortalité. Que le traitement soit médical ou par angioplastie, un rebond d’événements cardiovasculaires est observé dans les 3 à 6 mois suivant l’arrêt du clopidogrel. La cause la plus fréquente de SCA, selon le registre de Paris est l’arrêt de la bithérapie, dans plus de la moitié des cas en prévision d’une intervention chirurgicale. Il est donc fondamental d’encadrer et de relayer les arrêts de traitement pour raison chirurgicale et de motiver les patients à poursuivre la bithérapie antiagégante au moins 1 an, selon les recommandations actuelles, en cas de stent actif ainsi que dans les SCA, afin d’éviter événements ischémiques et thromboses de stent tardives. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly au Congrès francophone de cardiologie interventionnelle