Les nouvelles données dans le traitement anticoagulant des SCA

De nombreuses études ont été menées avec les héparines de bas poids moléculaires et, plus particulièrement, l’énoxaparine (Lovenox®), HBPM de référence. Des essais ont été conduits depuis une dizaine d’années maintenant dans les SCA, comparant l’énoxaparine et l’héparine non fractionnée (NF), comme les études SYNERGY ou EXTRACTTIMI 25. Les résultats étaient en faveur d’une meilleure efficacité et d’une meilleure tolérance de l’énoxaparine en IV par rapport à l’héparine NF à la phase aiguë des SCA.   ATOLL : la nouveauté L’étude ATOLL (Acute STEMI Treated with primary PCI and intravenous enoxaparin Or UFH to Lower ischemic and bleeding events at short and Long-term follow- up) a comparé l’utilisation de l’énoxaparine en IV et l’héparine NF chez des patients ayant un infarctus avec élévation de ST (ST+) avec un suivi de 30 jours. Il s’agit de la première étude de ce type, qui devait démontrer si l’énoxaparine, de maniement plus aisé que l’héparine NF, est au moins aussi efficace. Il s’agit en outre d’un essai en conditions réelles, avec une randomisation s’effectuant le plus rapidement possible, dans l’ambulance du service de secours, et en n’excluant aucun type de patients (états de choc et arrêts cardiaques inclus). 910 patients ont été randomisés dans 43 centres dans 4 pays. Les patients recevaient en outre un traitement standard avec clopidogrel et antiGPIIb/IIIa. Les caractéristiques des patients étaient comparables dans les deux groupes avec un âge moyen de 60 ans et un temps de randomisation moyen après l’apparition du premier symptôme de 2 h 30. Sur le critère primaire (décès, complications de l’infarctus, hémorragies majeures, échecs des procédures invasives), l’énoxaparine permet une réduction du risque de 17 % mais n’atteignant pas la significativité (p = 0,07). Le critère secondaire comprenait les événements ischémiques (décès, récidive du SCA ou revascularisation urgente). L’énoxaparine permet une réduction significative du risque de 41 % (p = 0,04). De même, elle réduit significativement de 37 % le risque de décès et de complication d’IDM (p = 0,02). Le nombre d’hémorragies est comparable dans les deux groupes. Si l’énoxaparine ne réduit pas le risque d’échec des procédures, elle améliore significativement le « statut ischémique » des patients présentant un IDM ST+. Cela n’est pas négligeable avec, en outre, une simplification évidente de la prise en charge de ces patients.   Quid des génériques ? Il faut souligner les difficultés de transposition des molécules mères par un générique dans le domaine des héparines de bas poids moléculaire. Il s’agit en effet de molécules extrêmement complexes et les processus de dépolymérisation permettant de les fabriquer vont déterminer bien sûr leurs efficacités respectives. Donc chaque HBPM mise sur le marché est unique, alors qu’elles proviennent toutes de la même héparine NF. Les propriétés chimiques de chaque HBPM se traduisent par des propriétés biologiques différentes et donc des propriétés pharmacologiques différentes. Il en résulte des différences d’absorption et d’élimination après une injection aboutissant à des différences en termes d’efficacité clinique et de tolérance. Ainsi, à égalité de poids moléculaire, les HBPM actuellement sur le marché présentent des différences notables. Les capacités d’ajustement des doses sur l’activité antiXa/IIa n’expliquent pas à elles seules les différences observées. La simple bioéquivalence basée sur un seul paramètre qui serait les capacités de liaisons à ces facteurs de la coagulation ne permet pas d’obtenir une molécule réellement semblable à la molécule princeps. Depuis deux ans, des essais comparatifs ont été menés entre l’énoxaparine et certains de ses génériques actuellement sur le marché : ils montrent des différences notables sur l’inhibition de la thrombine et, par voie de conséquence, sur les risques hémorragiques sur des modèles de rats.   En pratique   L’étude ATOLL a confirmé la supériorité de l’énoxaparine IV dans la prise en charge des SCA (ST+). La mise à disposition d’un générique de molécules aussi complexes que les HBPM doit passer, non seulement par une étude de bioéquivalence, mais surtout par des essais cliniques comparatifs pour s’assurer que l’on est en présence d’une molécule générique aux qualités identiques au produit princeps (l’International Society on Thrombosis and Homeostasis, l’International Union of Angiology, North American Thrombosis Forum).   D’après un symposium du laboratoire sanofi aventis, avec la participation de M. Cohen (USA), G. Montalescot (France) et J. Walenga (USA)