Les nouvelles techniques d'imagerie à l'ESC : scanner multicoupes, IRM, palpographie, PET/Scan

Le scanner 64 coupes et les coronaires L’introduction récente de scanners 64 coupes permet de penser que l’on va pouvoir progresser dans le diagnostic non invasif des coronaropathies. L’équipe de Munich a étudié 75 patients atteints d’angor stable et analysé 1 025 segments coronaires par coronarographie conventionnelle et scanner 64 coupes. Seuls 6 patients ont eu un examen scanner non contributif. La sensibilité pour diagnostiquer des sténoses < 50 %, > 50 %, > 75 % est de 79, 74 et 81 % respectivement, et la spécificité est de 97 %. Si l’analyse ne concerne que les sténoses revascularisables, la sensibilité augmente à 89 %. Les principales limites de la technique sont, pour les auteurs, les calcifications, le lit d’aval des vaisseaux < 2 mm, et la quantification exacte des sténoses (figure 1). Figure 1. TDM cardiaque en 2005. Stents et scanner multicoupes (MSCT) La surveillance des implantations de stents dans le tronc commun par angioscanner coronaire (MSCT) a été précisée par Van Mieghen, par comparaison avec la coronarographie et l’IVUS. Dans cette étude, 58 patients ont été inclus, dont 65% recevaient un bêtabloquant avant l’examen. L’image du stent a été considérée de bonne qualité pour 53 des 58 patients. La resténose a été visible chez 6 patients sur 7 par MSCT (sensibilité 86 %, spécificité 91 %, valeur prédictive positive 60 %, valeur prédictive négative 98 %). La resténose non visualisée est focale sur un ostium de circonflexe après une bifurcation stentée. Sur 2 des 4 faux positifs du MSCT, une hyperplasie a pu être visualisée par étude échographique. La surveillance par MSCT semble donc possible (figures 2 et 3). Figure 2. Tronc et stent à 6 mois. Figure 3. Visualisation des stents par l’angioscanner. Ischémie myocardique et IRM Un des avantages de l’IRM est de visualiser l’anatomie et la fonction cardiaque au cours d’un seul examen. De plus, l’IRM est le seul moyen d’étudier la perfusion myocardique avec une bonne résolution spatiale par exemple au cours d’un stress induit par la dobutamine. La comparaison de la détection de l’ischémie induite montre une bonne équivalence de l’IRM et du PET avec cependant une bien meilleure résolution spatiale de l’IRM, permettant de distinguer les déficits perfusionnels sous-endocardiques ou transmuraux (figure 4). Figure 4. Perfusion et viabilité à l’IRM. Une comparaison IRM et tomoscintigraphie concernant 241 patients confirme, par une analyse des courbes ROC, la bonne performance de l’IRM pour suspecter une coronaropathie et suggère que l’IRM pourrait remplacer la tomoscintigraphie dans certains centres.   Palpographie L’imagerie moderne permet de préciser l’aspect des plaques athéroscléreuses et de déterminer leurs critères de vulnérabilité. La palpographie est une technique dérivée de l’échographie endocoronaire qui permet de classifier la déformabilité de plaques athéroscléreuses (figure 5). Dans une étude réalisée par l’équipe de Rotterdam, J. Schaar a précisé, par la classification de Rotterdam (ROC), les aspects rencontrés dans l’infarctus aigu, l’angor instable et l’angor stable. Il a montré que la déformabilité multifocale des plaques est différente dans ces trois aspects de la maladie coronaire : elle diminue dans l’infarctus aigu alors qu’elle reste inchangée dans l’angor stable et instable. Malgré ces différences sur les examens initiaux, ces marqueurs biomécaniques s’avèrent incapables de préciser l’évolution des lésions athéromateuses au cours d’une étude de suivi à 6 mois. Figure 5. Représentation de la déformabilité des plaques par la palpographie. Imagerie non invasive des patients instables Un symposium entier a été consacré à l’imagerie non invasive des patients instables. Le Dr Wilensky a rappellé le concept de patient instable et montré que certains groupes sont plus à risque : les femmes, les patients avec de minimes irrégularités sur les coronarographies, ceux qui ont déjà subi plusieurs interventions et les patients pluritronculaires. Il a souligné le fort impact de l’insuffisance rénale (augmentation de la mortalité de 34,4 versus 7,2 % dans la Birmingham Study). R. Corti a précisé l’intérêt du scanner coronaire et de l’IRM pour visualiser les plaques athéroscléreuses. Leur description par le scanner est connue avec une bonne spécificité (88 %) et sensibilité (82 %) comparativement à l’échographie endocoronaire. Le scanner est appréciable pour exclure une maladie coronaire car sa valeur prédictive négative est très élevée. Au contraire, l’IRM est la méthode de choix pour « monitorer » les effets d’une intervention, pour montrer l’histoire naturelle de l’athérosclérose, sa progression (ou sa régression) par un régime diététique pauvre en cholestérol. L’IRM permet aussi d’effectuer une caractérisation tissulaire de l’athérosclérose aortique ou carotidienne. L’imagerie moléculaire de la plaque par la tomographie par émission de positons est une réalité pour Schelbert. La captation focale de 18F2 fluorodésoxyglucose est visible dans 16 à 74 % des cas des patients examinés par PET/scan au niveau de l’aorte. La prévalence est d’autant plus forte que les signes d’ischémie sont présents sur les scintigraphies de perfusion. L’intérêt pratique de telles explorations reste encore à préciser.   Pour la pratique   Les indications actuelles du scanner multicoupes en cardiologie sont l’étude des coronaires dans les cas suivants : - patients à risque faible et moyen de maladie coronaire, - suivi de patients coronariens dilatés ou pontés, - bilan d’anomalies congénitales. Celles de l’IRM cardiaque concernent essentiellement l’étude de la perfusion et de la viabilité myocardique ainsi qu’un bilan anatomique précis des anomalies congénitales ou des tumeurs.    Imagerie et athérosclérose - Imagerie par Résonance Magnétique : les avantages • Non invasive • Sans radiation ionisante • Libre choix des coupes tomographiques • Contraste tissulaire élevé • Bonne résolution spatiale - Scanners multicoupes et patients à risque faible et moyen de maladie coronaire : les bonnes indications • Douleurs thoraciques atypiques et épreuves fonctionnelles de stress douteuses • Bilan d’une cardiomyopathie • Bilan préopératoire général avant une chirurgie lourde devant une suspicion d’atteinte coronaire en présence d’ischémie myocardique • Bilan préopératoire d’un remplacement valvulaire mitral ou aortique - Scanners multicoupes et patients coronariens : les bonnes indications • Surveillance de patients pontés • Surveillance de patients stentés (stents ≥ 3mm)