L'ESC à chaud

Anticoagulants et antiagrégants L’elinogrel Sunil Rao a présenté INNOVATE PCI portant sur un nouvel anti-agrégant plaquettaire inhibant le récepteur P2Y12, l’elinogrel actif en IV per os, directement actif sans métabolisme, compétitive et réversible sur le récepteur. Il permet une action plus ample et plus rapide que le clopidogrel en aigu comme en chronique, sans excès hémorragique – sauf au point d’abord artériel mais avec quelques cas de dyspnée et d’élévation des transaminases bénignes. L’elinogrel va être étudié de manière intensive. Net avantage de l’enoxaparine I.V. dans l’angioplastie Selon Gilles Montalescot, présentateur des résultats de ATOLL, qui compare l’enoxaparine (IV puis SC) à l’héparine non fractionnée (HNF) dans l’angioplastie en phase aiguë d’IDM : à J 30, l’enoxaparine réduit le risque du critère principal combiné de 17 % (p = 0,07) et les événements ischémiques de 41 % (p = 0,01), les décès ou complications d’IDM de 37 % (p = 0,02), le critère ischémique de 40 % (p = 0,04), les décès de 40 % (p = 0,08), les décès ou morts subites récupérées de 42 % (p = 0,049) sans hémorragies en excès. Ainsi, le bénéfice clinique net est de 32 % à l’avantage de l’enoxaparine (p = 0,03). PCI : baisser les doses d’HNF ISAR-REACT 3A a tenté de valider l’usage d’une moindre dose d’HNF (140 U/kg contre 100 U/kg) en cas de PCI chez des patients à marqueurs de souffrance myocardique négatifs. L’hypothèse de départ a été validée grâce à une réduction des hémorragies sans perte d’efficacité. Une comparaison à la bivalirudine a permis de confirmer la non-infériorité. Il se pourrait que des doses encore inférieures soient aussi efficaces ! (S. Schulz) J-LANCELOT L’étude J-LANCELOT a porté sur un nouvel antiagrégant plaquettaire, l’atopaxar ou E5555, un inhibiteur du récepteur plaquettaire PAR 1 activé par la thrombine. Il ressort un petit excès d’hémorragies bénignes, le potentiel de réduction des MACE mais des soucis sur les tests hépatiques et l’allongement du QTc. Cette voie d’action sur l’activation plaquettaire semble prometteuse. (S. Goto) Un nouvel anticoagulant anti-Xa très prometteur Stuart Connolly a présenté AVERROES qui évalue l’apixaban, un nouvel anticoagulant oral anti-Xa, chez les patients en ACFA ne pouvant être traités par AVK versus aspirine, dans le but d’éviter le risque d’AVC. Il ressort que sur ce terrain très spécifique (40 % des patients en FA), l’apixaban réduit les AVC de plus de 50 % sans augmentation significative des hémorragies, il est bien toléré. Pour 1 000 patients traités pendant un an, il permet d’éviter 18 AVC, 10 décès et 31 hospitalisations CV au prix de 2 hémorragies majeures (NS). Compte tenu de la vaste population concernée, il s’agit d’une étude majeure ! On attend avec impatience les comparaisons aux AVK. Seul bémol : 2 prises par jour ! EINSTEIN DVT Harry Buller a rapporté les résultats de EINSTEIN DVT, comparant le rivaroxaban (oral) (Xarelto®) au traitement conventionnel par HBPM puis AVK dans le traitement de la TVP proximale sans EP. La non-infériorité est prouvée (p < 0,0001), la sécurité identique, quels que soient l’âge, le poids, le sexe, la fonction rénale et la présence ou non d’une néoplasie. La dose a été de 15 mg x 2/j pendant 3 semaines puis 20 mg 1 fois/j. C’est encore une étude de grande conséquence sur la prise en charge de la TVP, en attendant mieux ! La dose d’HNF FUTURA/OASIS 8 a étudié la dose optimale d’HNF avant le fondaparinux dans les SCA. Malgré les bénéfices du fondaparinux dans les SCA (OASIS-5), il est apparu un risque de thrombose des cathéters et de l’HNF, il avait été conseillé sans qu’on sache la dose optimale. L’étude actuelle ne départage pas les doses standard ou basse d’héparine, mais elles n’aggravent pas non plus le risque hémorragique. L’usage du fondaparinux dans les SCA doit, en cas d’intervention, s’accompagner d’HNF. (S. Jolly) Antithrombotique MULTISTRATEGY concerne les approches anti- GP IIb/IIIa avec stent actif ou non dans l’IDM en phase aiguë. À 3 ans, le pronostic lié au tirofiban est identique à celui sous abciximab. Les stents au sirolimus, comparés aux stents nus, permettent de réduire les reprises du vaisseau initialement revascularisé, sans autre influence sur les décès, les récidives d’IDM, les thromboses de stent. Il se peut que l’arrivée du prasugrel (voire d’autres nouveaux anti-thrombotiques) rende obsolète cette comparaison d’anti-thrombotiques de la phase aiguë. Actualité de PLATO Lars Wallentin a présenté une analyse génétique de PLATO (ticagrelor versus clopidogrel dans les SCA). Le ticagrelor n’a pas été influencé par les polymorphismes des gènes explorés (CYP2C129 et ABCB1). Il a toujours été plus efficace que le clopidogrel. L’utilisation du ticagrelor permet de ne pas étudier ces polymorphismes. Prévenir l'hyperkaliémie Bertram Pitt a présenté les résultats de l’étude PEARL-HF, où le RLY5016, un absorbeur de potassium, permet de prévenir l’hyperkaliémie sous IEC/ARA2 + anti-aldostérone et d’autant plus que la fonction rénale est compromise. La tendance à l’hyperkaliémie est forte sous ce type de traitement et cette approche est prometteuse. Abaissement de la FEVG : les cellules souches, traitement d'avenir ? Bodo-E. Strauer a montré que l’implantation par voie coronaire de cellules souches permet d’augmenter nettement la FEVG (de 29,4 % à 36,8 %) ainsi que la survie à 60 mois, une réduction de 11,4 % du volume de la zone nécrosée, une augmentation du débit cardiaque au repos de 22 %, une augmentation de 11 % de la VO2 max et de 15,4 % de la puissance développée en watts, une réduction de 5,5 % du VTDVG et de 14,1 % du VTSVG. Quant à l’amélioration de la stabilité rythmique, on constate une augmentation de 17,4 % de la variabilité sinusale et une réduction de 21,3 % des ESV. FEVG et érythropoïétine Adriaan A. Voors a présenté HEBE III, avec 1 seule dose d’érythropoïétine à la phase aiguë de l’infarctus. La FEVG ne s’est pas améliorée à 6 mois mais une réduction des MACE de plus de moitié (p = 0,032) est observée, de même qu’une ascension enzymatique moindre. Une ou deux artères mammaires internes Les résultats à 1 an de l’étude ART, qui compare l’emploi d’une seule artère mammaire interne (AMI) contre les deux AMI dans le pontage coronaire, ont été exposés par D. Taggart. L’emploi des deux AMI concerne encore moins de 10 % des pontages en Europe. À 1 an, la mortalité est très faible : 2,5 % mais 1,3 % des patients ont nécessité une reprise du sternum, mal vascularisé une fois privé des 2 AMI. On attend le suivi à 10 ans, car les AMI sont garantes d’une excellente évolution à long terme. Post-péricardotomie : le retour de la colchicine COPPS montre une efficacité de la colchicine sur le syndrome post-péricardotomie (SPP). L’hypothèse de l’étude est largement confirmée : la colchicine est dénuée d’inconvénients majeurs et prévient efficacement le SPP : 9 % contre 21 % sous placebo (p = 0,002, NNT = 8) ; elle permet de se passer de corticoïdes et d’AINS, dotés de graves inconvénients, en particulier dans ce contexte post-chirurgical. (M. Imazio) Registre GRACE : gravité du SCA ST- L’analyse du registre GRACE– UK-Belgique des SCA a été développée par K. Fox. Les analyses montrent que les conséquences tardives (5 ans) des SCA sont graves : après un IDM ST+, 66 % des décès à 5 ans surviennent après la sortie de l’hôpital ; après un IDM ST-, cela concerne 86 % des décès et même 97 % après un angor instable. Le risque le plus élevé est encouru par les SCA ST-. Ces anomalies surviennent malgré l’application des recommandations et la prévention secondaire et même chez les patients ayant survécu après le 6e mois. Ces constatations pessimistes soulèvent l’efficacité de la prise en charge post-SCA, même en prescrivant les classes thérapeutiques recommandées. La place des infirmiers L’étude RESPONSE évalue la prévention post-SCA renforcée par une prise en charge des patients par des infirmières spécialisées, en plus du suivi classique. Cette approche permet de réduire le risque CV, et cette réduction s’est maintenue à long terme : PAS, LDL-C, style de vie ; pas d’effet sur le poids et le tabagisme. Le programme semble possible mais nécessite une lourde implication des assurances et autres organismes responsables. (R. Peters) Déception pour MONARC Les résultats à 3 ans du système MONARC de traitement percutané de l’IM fonctionnelle sont connus (étude EVOLUTION). Ce dispositif est introduit dans le sinus coronaire, mais réduit peu l’IM et comporte un risque de compression de la circonflexe. Il devra être révisé, réétudié, mais l’idée est respectable. (J. Harnek) Statines et cancer : aucun lien Jonathan Emberson a méta-analysé tous les essais sur les statines à la recherche d’un sur-risque de cancer. Ainsi, 26 essais ont été concernés ayant étudié 170 000 patients. Aucune corrélation n’a été identifiable, que ce soit en fonction du niveau de LDL atteint, de la durée de traitement (dans la limite de 5 ans), du type de néoplasie. Cela est très rassurant, mais on devra bien y revenir, le traitement par statine une fois installé s’étendant sur bien plus que 5 ans ! Faut-il privilégier la stimulation biventriculaire ? L’étude PACE a cherché l’induction d’une perte de la synchronisation VG par la stimulation cardiaque classique, sans dysfonction au départ. Il apparaît que les déterminants de la perte du synchronisme sont son apparition à 1 mois (50 % des patients, perte de 7,1 points de FEVG, augmentation du VTSVG) et la stimulation de l’apex du VD (p < 0,001 et 0,033). Le risque est bien moindre avec une stimulation biventriculaire. D’autres études seront utiles : BIOPACE et BLOCK-HF sont en cours. (C.M. Yu). Pas de darbopoïétine dans l'anémie du diabétique TREAT a étudié la réduction des événements CV avec l’aranesp (darbopoïétine alpha). En effet, l’anémie est un facteur aggravant dans le diabète, d’autant plus s’il existe une altération rénale. De tels patients avec une Hb ≤ 11,0 g/dl ont été randomisés sous placebo ou darbopoïétine alpha. Le critère composite n’a pas été influencé, par contre un excès d’AVC a été observé sous darbopoïétine alpha, RR 1,92 (p < 0,001). Seules les transfusions ont été réduites de 44 % (p < 0,001), ce qui conforte la notion que les risques dépassent les bénéfices. Les dosages de la TNT et du BNP ont contribué à stratifier le risque des patients. (J. Mc Murray). CARE-HF positive ! John Cleland a présenté une extension de CARE-HF qui avait étudié le bénéfice de la CRT dans l’insuffisance cardiaque. Une première extension de 6 mois avait montré une réduction de mortalité de 40 % en faveur de la CRT (p < 0,0001) comparativement au traitement médical, avec une extension moyenne de survie de 3,8 ans, améliorée de 1,8 ans en cas de CRT-D. Les patients du groupe contrôle ont eu une CRT à plus de 90 % ! Il ressort que le bénéfice initial est préservé, la survie moyenne des moins de 66 ans en classe III sous CRT dépasse 7 ans. Hypertendus à risque élevé : l'intérêt du valsartan H. Matsubara a présenté la Kyoto Heart Study, ayant étudié l’effet du valsartan chez les hypertendus à risque élevé. Il apparaît, dans cette population d’hypertendus japonais, que le valsartan est plus efficace qu’une approche basée sur les inhibiteurs calciques (pas de bloqueurs du SRAA) que ce soit en prévention primaire ou secondaire ; l’association ultérieure d’anticalciques améliore encore l’efficacité ; le valsartan réduit les AVC ischémiques, pas les AVC hémorragiques ; il est efficace dans la prévention de l’angor d’effort mais pas des SCA (autre mécanisme). À propos de la FA... Un risque de FA ! Jens Nielsen a présenté DANPACE, une étude comparant la stimulation AAIR et DDDR chez les patients avec dysfonction sinusale. La survie a été comparable, mais le risque de réintervention a été doublé en cas de AAIR (implantation de DDDR), le risque de FA a été supérieur sous AAIR. Les auteurs déconseillent donc la poursuite de l’approche purement atriale en cas de maladie du sinus et proposent le DDDR avec un DAV ≤ 220 ms. FA et sartans ANTIPAF est une étude évaluant l’olmésartan dans la réduction des épisodes d’ACFA. Le taux de survenue de la FA n’a cependant pas été modifié par 40 mg/j d’olmésartan. Il se peut que les patients aient été mal sélectionnés : dans LIFE, il s’agissait d’hypertendus avec HVG, un groupe à risque élevé de FA comme dans d’autres études ayant permis des résultats identiques. Si les ARA2 doivent prévenir les FA, ce n’est sans doute pas toutes les FA chez tous les patients ! (A. Goette) FA : une mauvaise prise en charge Philippe G. Steg a présenté le registre RealiseAF concernant la prise en charge de la FA. Il apparaît, dans cette cohorte internationale pragmatique, que la FA est fréquemment non contrôlée et symptomatique, associée à de nombreuses comorbidités et des facteurs de risque CV, que les patients ont un risque d’accidents et d’hospitalisation CV élevé, que les recommandations pour les antiarythmiques et les anti-thrombotiques sont mal suivies, que le contrôle de la FC a été la stratégie préférée (mais avec le moins de succès). Il faut de nouveaux traitements efficaces et une meilleure implémentation des recommandations.         L’actualité des stents L’everolimus supérieur au sirolimus Stephan Windecker a comparé dans LESSONI les stents Xience® (à l’everolimus) et Cypher® (au sirolimus) à 3 ans. Le Xience a été supérieur : moins d’IDM, de reprise du vaisseau initial, de thrombose de stent. Les résultats doivent être confirmés, mais on assiste à une nouvelle amélioration des résultats des stents actifs après une longue domination du Cypher®. Stent biodégradable : discuté ! ISAR-TEST-4 compare à 2 ans un stent biodégradable à un stent permanent, tous deux actifs. Le stent actif offre le potentiel de ne pas retarder la récupération d’une structure artérielle « normale ». Dans ces conditions, les auteurs n’ont pas décelé de différences d’évolution : le stent biodégradable reste théoriquement plus attractif, mais n’a pas prouvé sa supériorité. (R. Byrne) Les traitements antihypertenseurs réduisent-ils la mortalité toutes causes ? Une nouvelle analyse englobant plus de 200 000 patients s’est intéressé à la mortalité globale[1]. Présentée à l’ESC 2010, cette analyse a passé en revue 21 essais randomisés[2] internationaux de morbidité-mortalité effectués au cours des dix dernières années et impliquant principalement des patients souffrant d’hypertension artérielle, en excluant les études portant sur l’insuffisance cardiaque. La combinaison des résultats des études ASCOT, ADVANCE, et HYVET met en évidence une réduction de 13 % de la mortalité toutes causes dans les bras thérapeutiques incluant le périndopril (p < 0,001). En revanche, la combinaison des résultats des 18 autres essais – n’incluant pas le périndopril - n’objective aucun impact du traitement sur la mortalité, malgré un effectif global de 160 000 patients (RR : 0,99, p = 0,472). « Puisque cette différence de mortalité toutes causes confondues n’est expliquée ni par le niveau de risque des patients, ni par leur âge ou leur pression artérielle, ni par la durée des études, notre hypothèse est qu’elle est liée à un effet spécifique des traitements actifs utilisés dans ces essais », indique le Pr. Michel Bertrand, co-investigateur de l’étude. « Le périndopril était le seul agent antihypertenseur commun aux trois essais. L’indapamide, un diurétique thiazidique, a été utilisé deux fois, dans les essais ADVANCE et HYVET, et l’amlodipine, un antagoniste des canaux calciques, a été utilisé une fois, dans l’essai ASCOT. » Les 21 études cliniques suivantes ont été analysées : IDNT, RENAAL, ALLHAT, LIFE, INVEST, ANBP-2, SCOPE, VALUE, JMIC-B, ASCOT-BPLA, MOSES, JIKEI, ADVANCE, HYVET, ONTARGET, TRANSCEND, PROFESS, ACCOMPLISH, KYOTO, NAVIGATOR.