L'imagerie cardiovasculaire : le point phare du congrès

L’échocardiographie Le congrès a été particulièrement riche en termes d’innovation technologique. Plusieurs évolutions, voire révolutions, ont été dévoilées à Munich. Les évolutions en cours L’arrivée de « petites mchines » (figure 1) ou de « machines compactes » est une constante chez pratiquement tous les constructeurs. Après les machines de première génération, souvent de qualité médiocre en termes d’imagerie et de fonctionnalité, comparativement aux machines dites « haut de gamme », l’avènement de ces machines risque de transformer notre pratique ; en effet, la miniaturisation ne se fait pas au dépens de la qualité car les performances de ces nouvelles « petites machines » sont les mêmes que les « grosses machines » : la qualité de l’imagerie et les fonctions Doppler sont excellents. Le stress et l’échocardiographie transœsophagienne sont également disponibles. Le coût est probablement en deçà des machines conventionnelles haut de gamme. Plusieurs communications (N. Haddour, St Antoine, Paris, G. Dwivedi Angleterre) ont rapporté leur expérience sur l’utilisation de ces machines en pratique courante, en les comparant aux machines « haut de gamme » ; elles ont été testées dans des situations considérées souvent difficiles comme l’évaluation des pressions de remplissage, dans des situations de dépistage sur de grandes populations (taille de l’oreillette comme marqueur des pressions de remplissage et comme élément prédictif au long cours de défaillance cardiaque, etc.). Outre leur fiabilité, ces petites machines vont faciliter l’exercice de l’échographie dans de nombreuses situations (bloc opératoire, réanimation, voir cabinet de ville, etc.) avec une portabilité et un faible encombrement. Figure 1. Différents modèles de machines portables. La validation de l’écho tridimensionnelle transthoracique est le deuxième point fort du congrès. Dans la quantification des volumes, de la fraction d’éjection et de la masse ventriculaire gauche, les résultats sont comparables à ceux de l’IRM. Le 3D pourrait devenir l’outil de surveillance des insuffisants cardiaques, pour évaluer la réduction des volumes télésystoliques et l’amélioration de la fraction d’éjection. Le 3D diminue de façon significative la variabilité inter- et intra-observateur et autorise l’évaluation de faibles modifications de la fonction ventriculaire gauche. L’arrivée des sondes transœsophagiennes 3D est également une avancée majeure : la sonde est de même calibre que les sondes 2D conventionnelles avec une imagerie identique voire supérieure. Surtout, elles permettent une visualisation en temps réel des structures cardiaques, « à cœur battant ». L’incidence sur le bilan des lésions en préopératoire de plastie mitrale est évident, mais également en cours de procédures interventionelles, telles les fermetures de CIA et de foramen ovale perméable. Leur champ d’action semble majeur et deviendra, à court terme, l’imagerie de référence dans de nombreuses pathologies, en particulier les valvulopathies mitrales. L’arrivée de nouveaux concepts d’imagerie 3D, dits one shot, où l’ensemble d’un full volume pourra être obtenu sur un seul cycle, constitue la troisième révolution, encore en cours d’élaboration ; il s’agit d’un 3D vraiment en temps réel. Cette pyramide contiendra toutes les informations de fonction et de flux, et permettra une navigation illimitée à partir d’une seule acquisition. 2D strain et speckle tracking arrivent à maturité La déformation radiaire par speckle tracking reflète la transmuralité de l’infarctus. Helle-Valle et coll. (Norvège) ont réalisé un travail original dans l’étude de la viabilité et du degré de transmuralité de l’infarctus. Le strain radial et longitudinal a été récemment introduit comme une méthode « non angle-dépendante » dans l’étude de la fonction myocardique régional. Dans la mesure où les fibres radiaires ont une distribution médiopariétale, la diminution de la fonction de ces fibres radiaires dans les segments infarcis pourrait être un reflet direct de l’extension transmurale de la nécrose. Dix patients normaux et 10 patients atteints d’une cardiopathie ischémique chronique ont été étudiés dans le but d’analyser une éventuelle extension transmurale de la nécrose. Les pics négatifs de déformation systolique ont été mesurés au niveau des fibres longitudinales en incidence apicale et dans les mêmes segments, au niveau des fibres radiaires en incidence transverse. Ces données ont été comparées aux données de référence du degré de rehaussement tardif en IRM sur les mêmes parois. Le strain segmentaire était bien corrélé avec les segments infarcis et les résultats diffèrent de façon significative entre les nécroses de plus de 75 % de transmuralité et celles inférieures à 75 % de transmuralité. Ainsi, le strain circonférentiel peut être mesuré de façon fiable par speckle tracking et pourrait devenir un paramètre particulièrement utile pour différencier les nécroses transmurales des nécroses non transmurales. Speckle tracking et strain radial dans l’évaluation de l’asynchronisme intra VG : un paramètre prédictif de réponse à la CRT (V. Delgado et coll., Leiden, Pays-Bas). La détermination de paramètres prédictifs de la réponse à la resynchronisation reste un problème débattu. La plupart des paramètres conventionnels s’intéressent à l’asynchronisme des fibres longitudinales. Le 2D strain peut être appliqué à la déformation des fibres radiaires en incidence petit axe. L’équipe de Bax a étudié ainsi 160 patients atteints d’insuffisance cardiaque réfractaire avant et après (6 mois) d’une implantation multisite. Le strain radiaire a été analysé par speckle tracking en petit axe médioventriculaire dans les 6 segments de la circonférence ainsi que la différence de temps du pic de déformation systolique entre les parois antéro-septale et postérieure. Les patients dont le volume télésystolique ventriculaire gauche diminuait de ≥ 15 % à 6 mois étaient considérés comme répondeurs. Parmi les 108 patients ayant bénéficié d’un contrôle à 6 mois, 59 (55 %) étaient répondeurs. Comparativement aux non-répondeurs, les répondeurs avaient une différence antéroseptal/postérieur supérieure aux non-répondeurs (260 ± 148 ms versus 127 ± 115 ms. Le cut-off optimal pour prédire une réponse à la resynchronisation était d’identifier un retard entre les deux parois > 130 ms avec une sensibilité de 83 % et une spécificité 71 %. L’asynchronisme radiaire en utilisant le strain par speckle tracking semble être un outil supplémentaire de bonne réponse à la resynchronisation. Variations des déformations des fibres circonférentielles, radiaires et longitudinales au repos et sous dobutamine : application à la détection de l’ischémie myocardique (P. Reant et coll., Bordeaux, Pessac). La quantification des stress ischémiques reste difficile en routine. Le 2D strain semble être un nouveau moyen de quantification des anomalies de la cinétique régionale et permettrait d’améliorer la subjectivité d’interprétation lors des échos sous dobutamine. L’objectif de cette étude expérimentale a donc été d’évaluer la déformation des fibres longitudinales, radiaires et circonférentielle afin de détecter les zones ischémiques. Dix chiens ont été étudiés à l’état basal et à 4 stades de l’ischémie : sténoses coronaires modérées à moyennes, sténoses sévères, au repos et après perfusion de dobutamine. Les données d’épaississement myocardique et de déformation ont été comparées aux données de la sonomicrométrie. Selon le degré de sténose et d’ischémie apparaissant sous dobutamine en fonction du degré de sténose, on assiste à une franche diminution de la déformation évaluée par 2D strain au niveau de chaque type de fibre myocardique. Le 2D strain apparaît comme potentiellement prometteur dans la quantification du stress ischémique avec une meilleure sensibilité de la déformation circonférentielle par rapport au strain radiaire et longitudinal (figure 2). Figure 2. Strain longitudinal, ischémie antérieure. L’imagerie de déformation permet de distinguer l’hypertrophie ventriculaire gauche physiologique des cardiopathies hypertrophiques (S. Orlando et coll. Londres, Royaume-Uni). La cardiomyopathie hypertrophique est caractérisée par une désorganisation structurelle localisée des fibres myocardiques à l’origine d’une hypertrophie extensive et d’anomalie de la fonction ventriculaire gauche. L’hypothèse de ce travail est basée sur la présence d’une désorganisation localisée des fibres qui est responsable d’une totale incapacité de ces fibres à se déformer. Vingt patients hypertendus ont été analysés parallèlement à 20 patients porteurs d’une CMH et 15 sujets volontaires sains non hypertendus. Tous ont bénéficié d’une échocardiographie standard avec DTI ; l’onde S du pic de déformation longitudinale a été mesurée au niveau basal, médioventriculaire et apical par 2D strain. Au total, 990 segments ont été analysés. Le pic de l’onde S de déformation la plus ample est retrouvé chez les sujets sains non hypertendus, comparativement aux CMH et aux hypertendus. L’onde S est plus basse dans les CMH. Les patients hypertendus avaient également un taux de déformation moindre, comparativement aux non-hypertendus. Ainsi, la présence de segments incapables de se déformer est une caractéristique très sensible et très spécifique des CMH. Ni les hypertendus, ni les non-hypertendus n’ont de segments non déformables. Une deuxième communication a également fait part du le 2D strain pour différencier l’hypertrophie physiologique d’une hypertrophie pathologique chez les footballeurs professionnels en les comparant à des patients témoins et à des CMH (V. Richand et coll., PSG Football club, Paris). Les sportifs de haut niveau peuvent présenter un remodelage physiologique pouvant parfois évoquer une pathologie de type CMH. L’imagerie de déformation semble une technique intéressante pour dépister précocement les anomalies de la fonction systolique, spécialement dans les situations frontières de remodelage hypertrophique ventriculaire gauche. Au total, 99 sujets (29 footballeurs professionnels, 25 patients porteurs d’une CMH et 45 témoins ont été analysés par échographie conventionnelle. L’étude en 2D strain a été effectuée sur 17 segments selon un axe longitudinal, transverse, radiaire et circonférentiel. La fraction d’éjection était de 61 %, 67 % et 69 %, respectivement pour les footballeurs, le groupe témoin et les CMH. Comparativement au CMH (237 ± 78 g/m2), la masse ventriculaire gauche était plus basse chez les footballeurs (119 ± 22 g/m2) et le groupe témoin (91 ± 22 g/m2). La moyenne de la déformation myocardique radiaire et transverse était plus élevée chez les footballeurs comparés au groupe témoin alors que le strain longitudinal était plus bas. Il n’y avait pas de différence significative en termes de strain circonférentiel entre les deux groupes (témoins et athlètes). Comparés aux CMH, les sportifs avaient des valeurs plus importantes en strain transverse, radiaire et circonférentiel. Il n’y avait pas de différence significative observée entre les sportifs et les CMH en strain longitudinal, à l’exception des segments hypertrophiques pathologiques au niveau du septum. Enfin, aucun gradient apex/base n’était observé dans les CMH alors qu’il était retrouvé chez les sportifs et le groupe témoin. La variabilité inter- et intra-observateur était de 9 et 13 %. Le 2D strain permet d’identifier des profils spécifiques de déformation chez les sportifs de haut niveau, les patients normaux et les CMH. Cette technique est facilement applicable en clinique et permet de distinguer les hypertrophies physiologiques des hypertrophies pathologiques des CMH. IRM Asynchronisme VG et IRM 3D (Rutz et coll., Zurich). Le groupe de l’université de Zurich a défini les modalités d’évaluation de l’asynchronisme intraventriculaire gauche, grâce à l’IRM associée à un tagging des parois qui permet d’avoir accès à la déformation myocardique. Les représentations en bull eyes visualisent les zones dont la déformation est tardive et définissent, sur la totalité des segments myocardiques, les zones tardives. Cette étude, couplée à l’étude de perfusion, permet également d’évaluer les zones viables asynchrones, pouvant au mieux répondre à une CRT. Anomalies associées au rehaussement tardif dans les CMH : importance de la quantification et les caractéristiques de ce rehaussement tardif (F. Marin Ortuno et coll., Espagne). La CMH est associée à une désorganisation myocardique et une augmentation du taux de collagène. Le rehaussement tardif par gadolinium est observé dans des régions myocardiques présentant une augmentation du collagène. Il a été montré que l’importance du rehaussement tardif pourrait être associé à une forte prévalence de mort subite. Le but de ce travail a été de décrire les caractéristiques cliniques et la présence de facteurs de risque de mort subite dans une série de patients (n = 120). Une analyse quantitative du rehaussement tardif a été évaluée sans connaissance des évènements cliniques. Ainsi, 69 % des patients présentaient des plages de rehaussement tardif. Ces patients avaient une épaisseur myocardique particulièrement importante (22 mm vs 17 mm), étaient plus souvent obstructifs, présentaient des épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue (38 % vs 8 %) et avaient une moins bonne tolérance à l’effort. En analyse univariée, l’épaisseur myocardique et la survenue de TV non soutenues restent associées à la présence de rehaussement tardif. Ainsi, les zones de rehaussement tardif en IRM sont particulièrement fréquentes et étendues sur les hypertrophies importantes et la présence de TV non soutenues. Leur présence est associée aux facteurs de risque de mort subite et devrait orienter vers l’implantation de défibrillateur (figure 3). Figure 3. Rehaussement tardif important, en IRM chez un patient porteur d’une CMH, incidence 4 cavités. Ces données ont été confirmées par une autre présentation du groupe de Pavie (C. Raineri et coll.). Les séquelles sous-endocardiques en IRM s’améliorent-elles après revascularisation ? (J. Darchis et coll., Bruxelles). L’IRM s’avère un outil de premier ordre dans le diagnostic de l’infarctus, son étendue et l’évaluation de la possible récupération après revascularisation selon le degré de transmuralité. Dans ce travail, 40 patients, avec une fraction d’éjection basse (36 %) ont bénéficié d’une IRM avec une évaluation quantitative du degré de transmuralité du rehaussement tardif. Ces données ont été réalisées avant et 9 ± 6 mois après revascularisation. Il s’avère que le degré d’amélioration de la fonction régionale était directement corrélé au degré de transmuralité. Mais seuls les segments ayant moins de 50 % de rehaussement récupéraient alors que les segments dont le rehaussement tardif était supérieur à 50 % ne récupéraient pas ; ces résultats semblent plus discriminatifs que les données précédentes. Les segments entre 0 et 50 % de transmuralité de nécrose bénéficient d’une récupération fonctionnelle partielle. Pour une séquelle plus importante, > 50 % de transmuralité, aucune amélioration n’est à attendre dans ces territoires. Cela suggère que seules les séquelles < 50 % de transmuralité et non au-delà justifient une revascularisation (figure 4). Figure 4. Rehaussement tardif transmural étendu au niveau des parois antérieure et latérale. La réserve contractile des segments dysfonctionnant sous dobutamine en IRM, correspond bien aux territoires s’améliorant après revascularisation (S.W.M. Kirschbaum et coll. Rotterdam). L’étude de la viabilité est particulièrement utile dans la stratégie de revascularisation. L’IRM apporte des éléments irremplaçables dans l’évaluation de la viabilité, indispensable pour obtenir une amélioration fonctionnelle après revascularisation. Si le degré de transmuralité est un bon prédicteur, de même qu’en échographie, la recherche d’une réserve contractile sous inotrope est un élément particulièrement sensible de récupération. Quarante patients ont été étudiés avant revascularisation. L’épaississement pariétal a été mesuré à l’état basal et sous faible dose de dobutamine. Les territoires qui s’améliorent sous dobutamine récupèrent en post-revascularisation, alors que les segments sans réponse à la dobutamine ne s’améliorent pas après revascularisation. Cette réserve contractile amène un élément supplémentaire par rapport au pourcentage de transmuralité pour choisir au mieux les patients chez lesquels un geste de revascularisation peut être bénéfique sur la fonction régionale et sur la fonction globale. Scanner IDM reperfusé : évaluation de la taille de la nécrose en scanner et en IRM de perfusion (A. Jacquier et coll., Lyon). L’extension de la nécrose est habituellement évaluée en IRM de perfusion, par le territoire de rehaussement tardif après injection de gadolinium. Cette équipe française a comparé les données obtenues en scanner après injection de contraste iodé et a défini le temps optimal des images obtenues dans les infarctus perfusés. Dix-neuf patients ont été inclus de façon prospective après un IDM revascularisé. Chaque patient a eu un scanner avec des acquisitions 5 à 10 minutes après l’injection d’un produit de contraste iodé et une IRM 5 à 10 minutes après l’injection de gadolinium. Il existe une bonne concordance entre les zones de rehaussement myocardique en scanner et l’artère occluse en angiographie. Les corrélations étaient excellentes entre l’étendue des zones de no reflow myocardique obtenues par le scanner, 5 min après l’injection, et les zones de rehaussement tardif en IRM obtenues 10 min après l’injection. Le rapport signal/bruit n’avait pas de répercussion sur l’évaluation de la zone infarcie en scanner ; la qualité de l’imagerie, à 5 min en scanner, était comparable à celles de l’IRM, obtenues à 10 min. Ainsi, l’imagerie de perfusion en scanner est une méthode fiable pour caractériser l’étendue de la taille d’un IDM et le no refow. Les images de contraste obtenues 5 min après l’injection au scanner ont la même qualité que les images de rehaussement tardif obtenues en IRM 10 min après injection de gadolinium, sans différence entre les deux méthodes sur l’étendue de l’infarctus. Cette nouvelle approche de l’étendue de la zone de no reflow après revascularisation pourrait donc utilisée à la place du scanner, dans différentes situations, en particulier chez les patients porteurs d’un pacemaker. Valeur prédictive négative du scanner 64 barrettes chez les patients avant chirurgie valvulaire : comparaison avec les données de la coronarographie (N. Bettencourt De Sousa et coll., Portugal). Les recommandations concernant les patients devant bénéficier d’une chirurgie valvulaire préconisent la réalisation d’une coronarographie préopératoire. Le scanner multibarrettes a montré sa valeur prédictive négative comparativement à la coronarographie invasive. La valeur de cette technique, pour se substituer à la coronarographie comme méthode de référence, nécessite une validation dans des populations spécifiques et peu d’études sont encore à disposition. Pour évaluer la valeur diagnostique du scanner 64 barrettes, une série de 243 patients ont bénéficié simultanément d’un scanner et d’une coronarographie en préopératoire de chirurgie valvulaire. Les patients, coronariens connus ou insuffisants rénaux, ont été exclus de l’étude. Cette population était constituée de 123 femmes et 111 hommes, d’âge moyen 66,9 ± 10 ans ; les pathologies valvulaires étaient en majorité des rétrécissements aortiques (67 %), et comportaient aussi 18 % d’insuffisances mitrales, 14 % d’insuffisances aortiques et 12 % de rétrécissements mitraux. Dans 74 % des cas, le scanner 64 barrettes a été négatif : on recense 2 faux négatifs. L’absence de coronaropathie a été confirmée chez 170 patients. Chez 9 patients (4 %), le scanner était en faveur de lésion coronaire, ce qui a été confirmé chez 6 d’entre eux (lésions coronaires > 50 %). Chez 53 patients (23 %), le scanner n’a pas pu conclure en raison de l’étendue de calcification sur au moins un segment d’un arbre coronaire ; 28 d’entre eux présentaient des lésions. Dans cette population, la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative étaient respectivement de 94 %, 86 %, 55 % et 99 %. Cette étude confirme la haute valeur prédictive négative du scanner 64 barrettes dans l’évaluation des coronaropathies en préopératoire de chirurgie valvulaire, lequel peut donc être proposé à la place de la coronarographie ; le bilan préopératoire de la chirurgie valvulaire reste une des meilleures indications du scanner coronaire. Scanner et diagnostic des sténoses aortiques par scanner multibarrettes (E. Bouvier et coll., France) (figure 5). L’amélioration de la résolution spatiale et temporelle du scanner multibarrettes, couplé à l’électrocardiogramme, permet d’avoir accès à l’étude des anomalies valvulaires. Cette étude compare les données de l’évaluation des rétrécissements aortiques par scanner, aux données de l’écho-Doppler. Cent sept patients consécutifs (63 ± 13 ans), dont 65 hommes, ont été examinés en préopératoire d’un remplacement valvulaire aortique. La surface de l’orifice aortique a été planimétrée et comparée à celle obtenue en échographie, et réalisée de façon indépendante, en utilisant l’équation de continuité en Doppler. L’analyse au scanner a été impossible chez 4 patients en raison d’artefacts. La phase optimale d’analyse était obtenue à 20 % du RR chez 67 patients. La surface moyenne en scanner était de 244 ± 133 mm2. Chez 30 patients la surface obtenue au scanner et en échographie était très bien corrélée avec une DS à 16,5 mm2. Pour le diagnostic de sténose serrée (surface < 100 mm2), la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives négative et positive étaient respectivement de 81 %, 98 %, 94 % et 95 %, comparativement à l’échocardiographie. Les coefficients de corrélations intra- et inter-observateur étaient pour les deux de 0,99. Figure 5. Planimétrie d’une sténose aortique au scanner (d’après la communication de Bouvier). L’analyse par scanner de la valve aortique est donc réalisable dans la plupart des cas et permet des diagnostics fiables ainsi que la quantification des sténoses aortiques.