Manœuvres préventives à enseigner aux patients ayant des syncopes vasovagales

Les mesures préventives « classiques » Il s’agit de conseils sur lesquels je ne m’appesantirai pas car ils sont tous marqués au coin du bon sens : • éviter les situations généralement favorisantes (chaleur, émotions intenses, etc.) mais surtout celles qui le sont individuellement (ce qui nécessite parfois de faire prendre conscience au patient qu’il perd connaissance dans des circonstances stéréotypées) ; • prendre une position de sécurité (assise ou mieux allongée) dès l’apparition des premiers signes annonciateurs lorsqu’ils existent car de toute façon la syncope aboutit… à cette position ; • boire du liquide en quantité suffisante ; • éviter les régimes désodés (parfois pour maigrir sans raison !) ; • porter des bas de contention (l’été !). Toutes ces mesures doivent être systématiquement rappelées aux patients car, même si jusqu’à présent leur utilité n’a jamais été « scientifiquement » prouvée, la plus élémentaire des analyses les fait considérer comme efficaces. Il faut cependant admettre que ces conseils, s’ils donnent aux patients le sentiment d’être « entendus » par leur médecin (ce qui est primordial dans ce type de pathologie où le « mépris » est fréquent et destructeur), ne leur apportent qu’un réconfort modeste ; en effet, bien souvent ils se les étaient déjà administrés eux-mêmes avec au mieux un succès mitigé puisqu’ils viennent consulter. Il faut donc proposer autre chose. La facilité conduit à l’ordonnance qui peut satisfaire, mais plus le médecin que le malade qui cumule alors souvent les effets secondaires du produit à ceux des récidives de syncopes. Récemment sont apparues des alternatives intéressantes. Je citerai pour mémoire la réadaptation à l’orthostatisme, probablement efficace mais au prix d’une assuétude difficile à obtenir de sujets majoritairement jeunes et gênés de façon épisodique et détaillerai les mesures de contraction musculaires volontaires.   La contraction musculaire volontaire Tout étudiant en médecine sait — ou devrait savoir — que l’effort physique, donc la contraction musculaire, s’accompagne d’une élévation significative de la pression artérielle. Tout cardiologue sait (ou devrait savoir) que toute, ou presque toute, syncope vasovagale résulte d’une chute de la pression artérielle. Cette baisse est par ailleurs le premier signe objectif responsable des premiers symptômes : faiblesse, pâleur, sensation de froid ou de chaleur, sueurs, etc. Relier ces deux constatations peut a posteriori paraître évident…il fallut cependant deux décennies de tâtonnements dans le traitement des syncopes vasovagales pour y parvenir. C’est à une équipe de physiologistes (est-ce un hasard ?) néerlandais que l’on doit la première description de la méthode. Simple, elle peut se résumer de la façon suivante : dès l’apparition des premiers signes faisant craindre la survenue de la syncope, ce qui nécessite bien sûr que le patient ait repéré ces éventuesl syndormes, contracter volontairement et rapidement des masses musculaires importantes, en l’occurrence les muscles des cuisses, de l’abdomen et des fesses, ce qui peut être réalisé en croisant les jambes et en contractant fortement les muscles suscités. Dans des études en laboratoire avec monitorage de la pression artérielle, cette manœuvre induit une augmentation d’environ 30 à 40 mmHg de la pression artérielle, une valeur qui permet soit d’éviter la syncope soit au minimum de permettre au patient de se mettre en sécurité. D’autres manœuvres ont été décrites par la suite mais toutes sont, bien sûr, basées sur le même concept de contraction musculaire volontaire : mettre les mains en crochet et essayer de les séparer en écartant fortement les coudes, écraser une balle ou tout objet en mousse etc. La contraction doit être suffisamment prolongée pour devenir efficace et faire avorter la syncope. Chaque patient doit connaître plusieurs manœuvres pour retenir celle qui lui convient le mieux et la plus adaptée à la situation dans laquelle il se trouve : par exemple croiser les jambes ne pose aucune difficulté en position debout (dans une file), écraser une balle est plus adapté en position assise etc. Pour ne pas gaspiller un temps précieux à l’apparition des symptômes annonciateurs de la syncope, il faut que le patient connaisse parfaitement la manœuvre qu’il doit effectuer et pour cela qu’il se soit entraîné à la réaliser régulièrement, en dehors de toute situation stressante. Il ne faut certainement pas attendre de ces manœuvres plus qu’elles ne peuvent apporter : si elles ne sont pas effectuées, elles ne peuvent qu’avoir un effet sécurisant mais non thérapeutique ; il est donc impératif que les patients soient parfaitement convaincus de leur efficacité et, pour cela, il n’y a rien de mieux que de la leur démontrer, par exemple lors d’une surveillance continue la pression artérielle alors que le patient effectue une des manœuvres sus-décrites. Là encore, il n’y a pour l’instant aucune validation définitive de ces méthodes mais l’expérience quotidienne montre une disparition des symptômes chez les patients « compliants » et une amélioration chez les autres peut être liée au sentiment d’avoir un moyen de contrôler personnellement des symptômes dont ils connaissent la cause.   En pratique   La bénignité et la rareté habituelle des syncopes vasovagales ne nécessitent généralement aucune prise en charge médicale. Il est primordial de le rappeler au patient pour le rassurer. Si ces mesures ne suffisent pas et si le patient a des signes prémonitoires, ce qui est la règle, les manœuvres de contraction musculaire sont à la fois efficaces et rassurantes ; alors pourquoi l’en priver ?