Insuffisance cardiaque - Nouveaux dispositifs électriques

La resynchronisation cardiaque La resynchronisation cardiaque est aujourd’hui un traitement validé de l’insuffisance cardiaque chronique réfractaire au traitement médical chez des patients très sélectionnés, à savoir des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche systolique (fraction d’éjection du ventricule gauche ≤ 35 %), un ventricule gauche dilaté et une durée des QRS > 120 ms sur l’électrocardiogramme (ECG) de surface. Cependant, il reste encore de nombreux progrès à réaliser dans ce domaine, tout particulièrement en ce qui concerne le taux des répondeurs. En effet, les différents essais qui ont servi de base à la validation de la resynchronisation cardiaque montrent tous que le taux des répondeurs stagne autour de 60 à 70 %. Ainsi, l’essai MIRACLE (Multicenter InSync RAndomized CLinical Evaluation) avait montré que seuls 67 % des patients étaient améliorés et que le reste des patients était pour la moitié d’entre eux non améliorés et pour l’autre moitié aggravés par la resynchronisation cardiaque. Des données non publiées de l’étude CARE-HF (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure) ont montré que le taux de patients répondeurs était de 64 %, les répondeurs étant définis comme des patients vivant avec une amélioration d’une classe de la classification NYHA au terme du suivi et ce, sans augmentation des doses de diurétiques. Afin d’améliorer le taux de répondeurs, nous disposons de plusieurs voies de recherche : - l’amélioration de la sélection des patients candidats à la resynchronisation cardiaque, - l’amélioration du positionnement des sondes de stimulation ventriculaire, - l’optimisation de la programmation des paramètres du stimulateur ou du défibrillateur, - et l’amélioration des modalités de stimulation ventriculaire gauche. Aujourd’hui, les patients candidats à la resynchronisation cardiaque sont sélectionnés sur la durée des QRS à l’ECG de surface comme seul critère de désynchronisation. Ce critère, certes validé, n’est probablement pas optimal et de nombreuses études échocardiographiques suggèrent que nous pourrions améliorer la sélection des patients candidats à la resynchronisation cardiaque en utilisant des critères échocardiographiques.   Sélectionner par l’échographie Cependant, aucun critère échocardiographique n’a été à ce jour validé par des études prospectives et randomisées. De plus, il faut rappeler l’extrême dépendance de ces critères en fonction des opérateurs et des machines. Nous attendons avec impatience les résultats de l’étude PROSPECT qui devraient être rapportés fin 2007. Il est probable qu’une seule technique d’imagerie ne sera pas suffisante pour sélectionner au mieux les patients et que l’avenir reposera sur une fusion des données des différentes techniques : ECG de surface, ECG endocavitaire, échocardiographie mais aussi imagerie par résonance magnétique.   Optimiser le positionnement des sondes L’autre axe de recherche pour améliorer le taux de répondeurs est d’optimiser le positionnement des sondes. Aujourd’hui, la zone idéale pour la sonde ventriculaire gauche (VG) se situe classiquement au niveau de la paroi latérale ou postérolatérale (figure), mais différentes études échocardiographiques ont montré que, dans 30 à 40 % des cas, le retard d’activation est situé au niveau des régions septale, antérieure ou parfois inférieure. Il faut bien reconnaître qu’aujourd’hui, le positionnement de la sonde ventriculaire gauche est essentiellement limité par des considérations anatomiques du sinus coronaire et qu’en peropératoire le seul critère utilisable en pratique courante est le positionnement de l’activation endocavitaire ventriculaire gauche par rapport à l’ECG de surface. Certaines équipes sont actuellement en train d’évaluer l’apport de l’échocardiographie en peropératoire sachant que cette technique nécessite d’une part la disponibilité des équipes échocardiographistes mais également qu’elle peut poser un problème d’asepsie. D’autres techniques sont également en cours d’évaluation comme les techniques de cartographie électrique associées à des techniques d’imagerie comme le scanner ou l’IRM. Enfin, certaines équipes réalisent une optimisation du positionnement de la sonde ventriculaire gauche par des études hémodynamiques invasives, sachant qu’actuellement nous évaluons d’autres technologies non invasives. De nouvelles technologies devraient nous permettre de simplifier la procédure d’implantation des sondes de stimulation ventriculaire gauche, notamment le Sterotaxis qui utilise des champs magnétiques afin de pouvoir diriger la sonde de stimulation ventriculaire gauche à distance en modifiant les champs magnétiques. Cette technique prometteuse mais coûteuse est pour l’instant réservée à quelques centres.   Optimiser la programmation du stimulateur C’est un prérequis important pour améliorer la réponse à la resynchronisation cardiaque. Des registres font état que seulement 15 à 30 % des patients bénéficient d’une optimisation du délai atrioventriculaire et encore moins de l’optimisation du délai interventriculaire. Ce faible taux d’optimisation est probablement lié au fait que l’optimisation du délai atrioventriculaire nécessite tout d’abord la mobilisation d’un échocardiographiste et d’un stimuliste mais qu’elle est également très consommatrice de temps. De nouveaux algorithmes sont également en cours d’évaluation, qui permettent d’optimiser les délais atrioventriculaire et interventriculaire en moins de 2 minutes grâce à la mesure des temps de conduction intracardiaque atriaux et ventriculaires. Cependant, ces différents systèmes n’ont pas encore bénéficié de validation scientifique sérieuse ; seules sont disponibles des données sur des séries avec un nombre limité de patients. Stratégie diagnostique adoptée. Le futur   Une surveillance hémodynamique Le futur des dispositifs électriques repose également sur la possibilité d’embarquer des capteurs hémodynamiques. Il existe actuellement plusieurs types de capteurs hémodynamiques : des capteurs de pressions (pression intraventriculaire droite, pression artérielle pulmonaire ou même pression atriale gauche grâce à un capteur de pression inséré par voie transseptale). Nous disposons également de systèmes qui mesurent l’accélération de l’endocarde (Peak Endocardial Acceleration) qui est un paramètre très bien corrélé à la dP/dt ventriculaire gauche. Certains constructeurs proposent la mesure de l’impédance intrathoracique qui diminue lorsque le patient présente des signes de congestion pulmonaire. L’étude MIDHEFT a montré qu’il y a une chute significative de l’impédance intrathoracique environ 10 à 15 jours avant la nécessité d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque gauche.   La télécardiologie Tous ces systèmes de monitorage hémodynamique n’auront d’intérêt que si nous pouvons être informés en temps réel des modifications de ces marqueurs d’insuffisance cardiaque et c’est alors tout l’intérêt de la télécardiologie qui permet d’adresser aux médecins des informations à la fois sur le fonctionnement du dispositif implantable mais également sur des marqueurs de l’évolution de l’insuffisance cardiaque. L’étude HOMECARE est actuellement en cours ; son but est d’évaluer l’intérêt de cette technologie sur les événements cardiaques majeurs, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité.   Le DAI : avec ou sans sondes ? • En ce qui concerne la défibrillation ventriculaire, le talon d’Achille aujourd’hui reste la technologie des sondes de défibrillation avec notamment le problème sûrement très sous-estimé des fractures de sondes qui peuvent avoir pour conséquence la délivrance de chocs inappropriés ou une défibrillation inefficace. • Il existe actuellement une voie de recherche avec des systèmes de défibrillation sans sonde endocavitaire, qui utilisent les sondes sous-cutanées. Les premiers éléments montrent que les seuils de défibrillation sont encore élevés mais l’on peut espérer dans les années à venir un développement majeur de cette thérapie. • Dans un futur plus lointain nous pourrons espérer une stimulation cardiaque sans sonde. En effet, une équipe américaine vient de rapporter une étude montrant la possibilité d’utiliser une énergie ultrasonore afin de stimuler les ventricules et les oreillettes grâce à un capteur implanté dans le myocarde.   Augmenter le calcium intracellulaire Enfin, d’autres thérapeutiques en cours d’évaluation comme le système de CCM (Cardiac Contractility Modulation) qui est un dispositif qui stimule le ventricule droit en période réfractaire afin d’augmenter la charge calcique intracellulaire. Avant son application en pratique clinique, ce dispositif doit être validé scientifiquement même si les premières études montrent des résultats encourageants.   En conclusion Le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque est un traitement aujourd’hui validé et reconnu. De nombreuses améliorations sont à apporter en ce qui concerne la resynchronisation cardiaque mais également la défibrillation ventriculaire, et tout particulièrement les sondes de défibrillation qui aujourd’hui encore demeurent un problème majeur. Les dispositifs électriques sont aussi capables de fournir des informations sur l’hémodynamique des patients et devraient, grâce à l’apport de la télécardiologie, améliorer le suivi de nos patients.