Nouvelles études et recommandations en rythmologie à l’ESC

DANPACE : la place de la stimulation double chambre renforcée dans la dysfonction sinusale Nielsen JC. DANPACE est une étude randomisée multicentrique qui a inclus 1 415 patients présentant une dysfonction sinusale. Ces patients ne devaient pas avoir d’indication de stimulation ventriculaire ; notamment, ils devaient avoir des QRS < 120 ms, un PR < 220 ms et pas d’antécédent d’arythmie atriale. Les patients ont été randomisés pour être implantés d’un stimulateur simple chambre AAIR ou d’un stimulateur double chambre DDDR. Le critère primaire de jugement était la mortalité totale. Parmi les critères secondaires de jugement, les auteurs ont évalué la survenue de FA paroxystique et la nécessité de réintervention pour pacemaker. À noter, qu’en mode DDDR, les patients n’étaient pas programmés avec des délais auriculo-ventriculaires longs (DAV détecté 200 ms et DAV stimulé de 220 ms). Il n’a pas été observé de différence de mortalité entre les deux groupes. Cependant, chez les patients ayant reçu un stimulateur double chambre, il a été noté une diminution significative des épisodes de FA paroxystique (HR : 0,79 ; p = 0,024), ainsi qu’une diminution des ré-interventions (HR : 0,50 ; p < 0,001). Que penser de cette étude ? Les recommandations de la Haute Autorité de Santé plaident pour une utilisation plus large des modes simple chambre. Par ailleurs, plusieurs études ont montré l’intérêt, en cas de stimulation double chambre, des modes de stimulation privilégiant la conduction auriculoventriculaire spontanée. Cependant, on notera que, dans cette étude, les BAV 2 n’ont pas été dépistés, notamment par le point de Weinckeback. CARE HF : résultats à long terme de la resynchronisation maintenus Cleland JG. L’étude CARE HF a inclus 813 patients insuffisants cardiaques systoliques en classe NYHA III/IV, ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % avec des QRS d’au moins 150 ms ou s’ils avaient des QRS entre 120 et 150 ms avec des critères échographiques d’asynchronisme. Les patients ont été randomisés entre traitement médical optimal et stimulation multisite. Le critère primaire de jugement était la combinaison de la mortalité totale et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sur une durée médiane de suivi de 28 mois. L’étude CARE HF avait montré une réduction du critère primaire de 37 % (39 vs 55 % ; p < 0,001), de même qu’une réduction de la mortalité totale de 36 % (20 vs 30 % ; p < 0,002). Ces résultats avaient justifié d’interrompre prématurément l’étude. Après cette étude et quelle que soit l’évolution des patients dans chaque groupe, les auteurs ont suivi leur évolution à 5 ans de la fin de l’étude. Première information : plus de 90 % des patients du groupe contrôle ont été implantés d’un pacemaker ou défibrillateur triple chambre (plus souvent un DAI qu’un PM). Les auteurs ont collecté les données de suivi des survivants de chaque groupe (136 dans le groupe contrôle et 173 dans le groupe resynchronisation) : 63 % des patients du groupe contrôle (sachant qu’ils étaient quand même resynchronisés) et 61 % du groupe resynchronisation se sont maintenus en stade II ou I de la NYHA. Par ailleurs, les différences sur le critère primaire, de même que sur la mortalité se sont maintenues au cours du suivi. Ainsi, la réduction de mortalité totale était de 33 % (HR : 0,77 ; IC : 0,63-0,93 ; p = 0,007). Enfin, chez les patients resynchronisés la mortalité à 6,5 ans est < 50 % chez les sujets de moins de 65 ans. Les effets de la resynchronisation sur la mortalité totale se maintiennent à long terme. ANTIPAF : pas d'effet préventif des ARAII pour la survenue de FA Goette A. L’étude ANTIPAF a inclus des patients ayant une fibrillation atriale paroxystique, en rythme sinusal et ne reçoivant pas d’antiarythmiques. Les patients ont été randomisés pour recevoir ou non un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (olmesartan à 40 mg/j) ou un placebo. Le critère primaire de jugement était le pourcentage de jours avec un diagnostic de FA paroxystique, au cours d’une période de suivi d’un an. Le diagnostic de FA était fait par télétransmission des ECG (dits téléECG), qui étaient transmis de manière systématique ou en cas de symptômes. Sur les 430 patients inclus, plus de 87 000 téléECG ont été réalisés, avec une moyenne de près de 200 télé- ECG par patient. L’âge moyen était de 62 ans. Les patients de cette étude présentaient le plus souvent une FA sur coeur sain (FEVG et oreillette gauche le plus souvent normale). Il n’a pas été observé de différence entre les deux groupes sur le critère primaire de jugement, avec un pourcentage de jours en FA de 0,151 sous olmesartan vs 0,147 sous placebo (p = 0,77). La majorité des critères secondaires de jugement étaient négatifs, que ce soit pour la fréquence des récidives de fibrillation atriale (p = 0,692) ou pour le délai de survenue d’une FA persistante (p = 0,812). Un seul critère secondaire a été amélioré sous olmesartan : le délai de recours au traitement antiarythmique (p < 0,05). Cette étude montre qu’un traitement par un ARA II n’a pas d’effet préventif de survenue de FA chez les patients n’ayant pas d’indication à recevoir ce traitement. Pour autant, cette étude aura un effet neutre, puisque les patients inclus dans ANTIPAF n’avaient pas de cardiopathie. Un effet possible des bloqueurs du système rénine angiotensine sur les récidives de FA reste possible et avait été suggéré par plusieurs études randomisées, menées notamment dans l’insuffisance cardiaque ou dans le postinfarctus. Recommandations de prise en charge de la fibrillation atriale-version 2010 Camm J. Nouvelle classification Une nouvelle catégorisation des fibrillations atriales répond mieux à la pratique : – FA paroxystique : FA d’arrêt spontané, en général en moins de 48 h. – FA persistante : FA durant > 7 jours ou arrêtée par cardioversion (et c’est une nouveauté) ; – FA persistante prolongée. – FA de plus d’un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée ; – FA permanente : Appelée aussi FA acceptée. Gradation des symptômes à retenir De manière similaire à la classification NYHA, les symptômes sont gradés dans une classification EHRA. Cette gradation des symptômes sera avant tout utile pour proposer ou non des thérapeutiques de contrôle du rythme ou de la fréquence : – EHRA I : pas de symptômes ; – EHRA II : symptômes modérés n’affectant pas la vie quotidienne ; – EHRA III : symptômes sévères affectant la vie quotidienne ; – EHRA IV : symptômes invalidants nécessitant une interruption de la vie quotidienne. Évaluation du risque thromboembolique plus large Le score CHADS2 évolue dans ces nouvelles recommandations et s’appelle maintenant CHA2DS2-VASc (tableau 1). En pratique, le raisonnement reste le même que précédemment : un score d’au moins 2 est une indication à une anticoagulation orale. Si score de 1, choix entre anticoagulation orale et aspirine. Si le score est égal à 0, pas de traitement ou à défaut aspirine. Quelle stratégie de contrôle de la fréquence ? Suite aux résultats de l’étude RACE II, chez les patients asymptomatiques, un contrôle mou de la fréquence < 110 bpm au repos est suffisant. Chez le patient symptomatique, le contrôle strict de la fréquence, avec une fréquence au repos< 80 bpm au repos et <110 bpm à l’effort reste la référence. Quelle stratégie de contrôle du rythme ? Les stratégies de contrôle du rythme ont été mises à jour en intégrant notamment la dronérarone qui rejoint les thérapeutiques de première intention, en dehors des patients insuffisants cardiaques III, IV ou II instables, chez lesquels elle est contre-indiquée (figure : traitements recommandés selon la pathologie cardiaque). Figure. Choix de l’anti-arythmique en fonction de la pathologie. Nouvelles recommandations sur la resynchronisation Dickstein K. Ces nouvelles recommandations font, avant tout, une place à la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque systolique dès le stade II de la NYHA, et ce, suite aux résultats favorables des études REVERSE et MADIT CRT. Ainsi, la resynchronisation est maintenant indiquée avec une classe I et un niveau de preuve A pour les patients en classe II de la NYHA, ayant une FEVG ≤ 35 %, ayant des QRS≥ 150 ms, en rythme sinusal et sous traitement médical optimal (tableau 2). Ces nouvelles recommandations sur la FA et la resynchronisation feront l’objet ultérieurement de numéros spéciaux dans Cardiologie Pratique.