Optimiser une bithérapie antiagrégante plaquettaire

Syndromes coronariens aigus sans sus-décalage ST D’après F. Fernandez-Avilès (Madrid) Les objectifs du traitement antiagrégant dans les SCA sont d’éviter l’occlusion et de réduire le risque thrombotique en cas de revascularisation. L’étude CURE a bien mis en évidence le bénéfice de l’association précoce du clopidogrel à l’aspirine dans les SCA, par comparaison à l’aspirine seule : la réduction du risque d’événement cardiovasculaire (CV) est de 34 % dans les 24 premières heures, et de 31 % après 400 jours. Toutefois, ce bénéfice est limité par la variabilité génétique de la réponse au clopidogrel.   En vue de contrer les phénomènes de résistance par une augmentation des doses, OASIS-7 a étudié l’association d’aspirine à des doses d’environ 100 mg/j ou 300 mg/j en association avec le clopidogrel à dose standard ou à double dose de charge et d’entretien durant la première semaine. Elle n’a pas mis en évidence d’avantage aux fortes doses en termes d’événements CV, excepté chez les patients subissant une revascularisation. En revanche, l’incidence des saignements est nettement augmentée par les fortes doses de clopidogrel.   C’est pourquoi de nouveaux antiagrégants proposant un taux d’agrégation plaquettaire très supérieur à celui du clopidogrel suscitent un grand intérêt. À la dose de 60 mg/j, le prasugrel exerce sur 24 heures un taux d’inhibition plaquettaire deux fois plus important que le clopidogrel à 600 mg/j et, après 10 jours à la dose de 10 mg/j, le taux d’inhibition plaquettaire sous prasugrel est de 25 % supérieur à celui obtenu avec une dose de 150 mg/j de clopidogrel. Ainsi, l’étude TRITON-TIMI 38 a mis en évidence une réduction de 19 % du risque d’événements CV ischémiques avec le prasugrel, comparativement au clopidogrel, au cours des 15 mois suivant un SCA traité par angioplastie. Le risque de thrombose de stent est divisé par deux avec le prasugrel, et même par trois lorsque le stent est actif. L’incidence des hémorragies est plus importante avec le prasugrel, mais le bilan final observé à 15 mois dans cette étude est de 138 événements CV évités par le prasugrel, par comparaison au clopidogrel, pour 35 saignements majeurs, traduisant un bénéfice clinique net en faveur du prasugrel.   Figure. Traitement anti-agrégant dans les syndromes coronariens aigus. Ratio bénéfice/risque variable selon les sous-groupes de patients D’après F.J. Neumann (Allemagne) et G. Montalescot (France) Le dilemme du traitement antiagrégant réside dans le fait que le risque hémorragique est directement corrélé à l’augmentation de l’efficacité anti-thrombotique.   L’étude TRITON-TIMI 38 a permis d’identifier les patients qui n’ont pas bénéficié de façon significative du prasugrel : il s’agit des patients de plus de 75 ans ou pesant moins de 60 kg pour lesquels le risque de saignement élevé contrebalance le bénéfice cardiovasculaire, et des patients présentant des antécédents d’AIT ou d’AVC chez lesquels la balance est défavorable. Chez la grande majorité des patients (80%) avec un SCA traité par angioplastie, le bénéfice l’emporte et le prasugrel permet de réduire les évènements CV à la fois à la phase aiguë et sur le long terme sans différence significative concernant les saignements.   Il apparaît également, d’après l’étude TRITON-TIMI 38, que le prasugrel apporte un ratio efficacité antithrombotique/risque hémorragique particulièrement intéressant dans certains sous-groupes de patients : – Dans les SCA avec sus-décalage de ST, le bénéfice ischémique du prasugrel est comparable à celui de la population globale de l’étude, avec une réduction du risque CV de 21 % par comparaison au clopidogrel et de surcroît une réduction de la mortalité totale dans cette population, sans différence significative sur le risque hémorragique par rapport au clopidogrel. – Chez les diabétiques, le prasugrel réduit le risque d’événement CV de 30 % par rapport au clopidogrel, avec un risque hémorragique également similaire. – Chez les patients stentés, il permet une réduction de 19 % du risque d’événements CV et de 52 % du taux de thrombose de stent, avec un risque hémorragique non significativement différent du clopidogrel. Syndromes coronariens aigus et revascularisation chez le diabétique D’après D.J. Angiolillo (USA) Le diabète constitue un état prothrombotique, avec une fibrinolyse déficiente, une augmentation de l’adhésion, de l’agrégation et de l’activation plaquettaire, une coagulation favorisée et une dysfonction endothéliale.   Selon les recommandations, le traitement standard en post-SCA est la bithérapie clopidogrel + aspirine. Mais chez le diabétique, le taux d’événéments CV après un SCA est beaucoup plus élevé que chez les non-diabétiques (16,7 % vs 9,9 % selon l’étude CURE), et l’efficacité de cette bithérapie antiagrégante est nettement moins importante (taux d’événements CV sous bithérapie antiagrégante de 14,2 % vs 7,9 % chez les non-diabétiques), du fait d’un taux de réactivité plaquettaire augmenté. En effet, 24 heures après une dose de 300 mg, le taux de non-répondeurs au clopidogrel est de 38 % chez les diabétiques, contre 8 % chez les non-diabétiques.   La prévention du risque ischémique chez le diabétique nécessite le contrôle de la pression artérielle, de l’HbA1c et du cholestérol, qui réduit la réactivité plaquettaire. L’introduction de nouveaux antiagrégants puissants tels que le prasugrel pourrait permettre une inhibition plaquettaire plus efficace chez les diabétiques avec un meilleur bénéfice clinique tel que cela a été vérifié dans l’étude TRITON ; de plus, la supériorité du prasugrel chez ces patients par rapport aux doubles doses de clopidogrel est actuellement en cours de validation dans un essai clinique. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly