Où en est-on du défibrillateur atrial ?

Chez des patients âgés ayant une FA peu symptomatique, le contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque semble être une stratégie acceptable. Chez des sujets plus jeunes et symptomatiques, la restauration du rythme sinusal paraît être la meilleure attitude. Plusieurs traitements non pharmacologiques de la FA existent déjà, tels que l’isolation électrique des veines pulmonaires par radiofréquence et la segmentation de l’oreillette gauche, l’ablation de la jonction auriculo-ventriculaire par radiofréquence pour contrôler le rythme cardiaque et la stimulation cardiaque avec des fonctions de prévention et de stimulation antitachycardique. Le défibrillateur (DAI) atrial s’inscrit comme un traitement non pharmacologique de la FA, capable de détecter, de prévenir, d’effectuer une stimulation antitachycardique ou une cardioversion interne à basse énergie. Il a été développé il y a quelques années pour permettre aux patients la prise en charge des accès de FA. Il permet de détecter la FA, de réaliser au moment souhaité une cardioversion interne à basse énergie et de limiter le temps passé en FA.   Défibrillateur atrial implantable   Première génération : cet appareil était uniquement un DAI atrial Le premier DAI atrial a été le modèle Metrix de la société In Control. Le boîtier implanté dans la région pectorale était connecté à trois électrodes : - deux électrodes de défibrillation et de détection auriculaires placées dans l’oreillette droite et le sinus coronaire respectivement ; - une électrode de détection et stimulation ventriculaire droite. Le choc était délivré par des coils situés dans l’oreillette droite et le sinus coronaire et était synchronisé sur l’onde R (figure 1). Figure 1. Cliché de thorax visualisant les trois sondes utilisées avec le système Metrix. Les inconvénients de ce système étaient la possibilité d’effectuer uniquement une cardioversion lors de FA, avec une énergie basse (maximum de 6 Joules). Aucune stimulation auriculaire n’était possible afin de réduire les arythmies. Cet appareil présentait deux modes de programmation de la cardioversion : automatique dès la détection de la FA ou activé par le patient ou le médecin. Aucun effet proarythmique n’a été constaté. Les patients devaient avoir une FA persistante très symptomatique, résistante au traitement antiarythmique, nécessitant des hospitalisations à répétition pour cardioversion, les patients présentant une FA paroxystique avec des épisodes de courte durée étant exclus. Des études rétrospectives avaient montré que 16 % des patients ayant une FA pouvaient être traités par DAI atrial. Néanmoins, la perception douloureuse des chocs de basse énergie n’a pas permis la diffusion de la technique. Alors que le défibrillateur ventriculaire délivre une réponse rapide en raison d’un risque vital, le défibrillateur atrial a pour but d’améliorer la qualité de vie. Autant, dans le premier cas, on ne peut qu’accepter l’événement douloureux, autant cela peut devenir insupportable dans la seconde éventualité.   Deuxième génération : ce type d’appareil peut être qualifié de double DAI Une deuxième génération de DAI a été développée, permettant une défibrillation ventriculaire et atriale. Les fonctions diagnostique et thérapeutique étaient améliorées, avec possibilité d’effectuer une stimulation antitachycardique rapide en cas de détection de FA, dans un premier temps, puis un choc en cas d’échec de la stimulation (modèle Jewel AF de chez Medtronic). L’appareil avait également un algorithme de prévention de la FA pour stabiliser le rythme cardiaque. Le boîtier était relié à des sondes situées dans l’oreillette droite et le ventricule droit. La défibrillation était assurée par des coils situés dans le ventricule droit et dans l’oreillette droite ou dans la veine cave supérieure. La défibrillation auriculaire s’effectuait par la sonde de défibrillation ventriculaire. Le patient avait à sa disposition un activateur portable pour détecter un passage en FA et pouvoir, soit déclencher le défibrillateur à domicile de manière automatique ou manuelle, soit se rendre dans un centre de cardiologie pour effectuer une cardioversion interne après prémédication.   Troisième génération : il s’agit de défibrillateurs double chambre Récemment, une troisième génération de défibrillateur atrial a été commercialisée. Deux modèles existent : GEM III AT de chez Medtronic et Prizm AVT de chez Guidant (figures 2 et 3). Cette génération possède principalement une amélioration des fonctions diagnostique, préventive et thérapeutique de la FA. Des électrogrammes endocavitaires (EGM) sont mémorisés lors de la détection et du traitement de la FA. Pour prévenir la FA, le défibrillateur peut effectuer une stimulation auriculaire « coiffant » le rythme du patient, une stimulation de l’oreillette après la détection d’une extrasystole auriculaire (pour éviter la pause postextrasystolique et maintenir une fréquence stable) et un lissage du rythme (pour stabiliser le rythme). Il peut également réguler la fréquence ventriculaire et réduire la variabilité du cycle lors d’une FA et permettre ainsi de réduire les symptômes. Le traitement de la FA comporte d’autres alternatives à la cardioversion car le choc est souvent mal toléré. Le DAI peut effectuer une stimulation atriale rapide pendant quelques secondes (burst ou ramp) ou une cardioversion en cas d’échec des thérapies précédentes. Il existe la possibilité de vérifier le rythme sous-jacent et d’autoactiver la cardioversion par un boîtier en cas de détection de la FA. Figure 2. Boîtier remis au patient permettant d’interroger le DAI et de délivrer les chocs. Figure 3. Double DAI. Intérêt du « double » DAI Le double DAI permet de réduire rapidement une FA. Il peut améliorer la qualité de vie en rendant les patients moins symptomatiques et en leur évitant des hospitalisations à répétition.   Limites du « double » DAI   Possible majoration du risque embolique en raison de cardioversions réalisées à domicile sans connaître l’efficacité du traitement anticoagulant. Mauvaise tolérance du traitement de la FA (sensation de palpitations, de malaise lors de la stimulation antitachycardique et douleurs lors des chocs). Peu de cardioversions sont réalisées à domicile en raison de l’absence de prémédication efficace avant le choc. Récidive de la FA en postchoc immédiat. Des chocs itératifs sont parfois nécessaires car la stimulation antitachycardique est souvent inefficace. De nombreux sujets porteurs d’un DAI de première génération ont été explantés ou ont éteint leur dispositif en raison d’une intolérance aux chocs.   Place actuelle du double DAI Les défibrillateurs uniquement atriaux ne sont plus implantés. Leur intérêt était de réaliser des cardioversions à domicile pour améliorer la qualité de vie en évitant des hospitalisations à répétition. Or, au long cours, à la demande des patients, les chocs internes sont fréquemment réalisés de manière systématique en hospitalisation après une prémédication en raison de la mauvaise tolérance des chocs, même à basse énergie. L’usage de médicaments analgésiques avant une cardioversion, telles les benzodiazépines à domicile, a peu amélioré la tolérance. Les FA paroxystiques récidivantes ne sont pas une indication à la pose d’un DAI atrial en raison d’épisodes de FA peu prolongés, de résolution spontanée fréquente et du risque de chocs à répétition dus à l’instabilité rythmique en postchoc. L’ablation par radiofréquence est, dans ce cas, le traitement à retenir. Actuellement, les défibrillateurs utilisés sont des doubles DAI chez des patients ayant déjà une indication de DAI pour trouble du rythme ventriculaire. Ils sont capables d’assurer une défibrillation atriale et ventriculaire. Parmi les patients porteurs d’un défibrillateur pour trouble du rythme ventriculaire, 30 % ont une arythmie atriale documentée lors de l’implantation et 45 % présentent des épisodes d’arythmie supraventriculaire au cours des 17 mois suivant l’implantation. Le double DAI peut donc être intéressant chez des patients ayant une indication de défibrillateur ventriculaire et une FA persistante symptomatique résistante au traitement médical. Par rapport aux défibrillateurs cardiaques capables de prévenir la FA par des algorithmes spécifiques d’overdrive, le double DAI permet d’effectuer une défibrillation interne à basse énergie. Un traitement antiarythmique peut être associé afin d’optimiser la prise en charge. Il s’agit de thérapeutiques complémentaires et non alternatives. L’utilisation des fonctions de défibrillation atriale par le patient à domicile dépendra probablement du développement de drogues analgésiques d’action brève, permettant d’améliorer la tolérance des chocs. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.