Pacemaker et pièges électrocardiographiques

        Réponses Cas n° 1 a. VVI 50/min. Défaut simple d’écoute ventriculaire. b. Rythme sinusal à 70/min. c. Fusions entre le QRS spontané et le QRS stimulé (spike) car l’axe et la morphologie du QRS sont discrètement modifiés par rapport aux complexes sinusaux et le PR semble raccourci du fait du spike asynchrone. Le dernier complexe est également un complexe de fusion, simplement une plus grande partie du myocarde ventriculaire est dépolarisée par l’électrode endocavitaire (Voir Abécédaire dans le Cardiologie Pratique 890 : Fusions). Cas n° 2 a. Défaut de repli en tachycardie atriale par sous détection atriale (voir EGM). Cadence ventriculaire correspondant à la fréquence maximale de suivi. b. En dehors du risque de décompensation cardiaque aiguë, risque de cardiomyopathie rythmique. c. Il faut améliorer la détection atriale : reprogrammer une sensibilité supérieure, c’est-à-dire à un seuil de sensibilité plus faible. En cas de persistance de sous détection en FA, on peut reprogrammer le PM en DDI qui permettra de conserver une stimulation atriale et une synchronisation AV en cas de retour en rythme sinusal (spontané ou par CEE) ; ou si la FA est chronique et que l’on décide de la respecter, reprogrammer le PM en VVI. Enfin, on peut abaisser la fréquence maximale de suivi, par exemple à 100/min.   Cas n° 3 a. FA chronique, BAV III, défaut complet de capture ventriculaire (PM VVI 70/min). b. Sur le premier tracé, les spikes sont difficilement visualisés car bipolaires. Sur le second (tracé du SAMU), les spikes sont unipolaires, bien visualisés. c. Impédances de stimulation VD stables de mai 2008 à fin mars 2009 (300 Ohms) mesurées automatiquement. Passage brutal de 300 à plus de 2 500 Ohms sans stimulation possible, ce qui signe l’interruption totale du conducteur (fracture de sonde ou défaut de vissage au niveau du raccord au boîtier, peu probable vu le bon fonctionnement préalable). Vu le bon état de la pile, on envisage une vérification au bloc de l’intégrité de la sonde (qui s’avère fracturée) et un changement de sonde VD en conservant l’ancien boîtier.   Cas n° 4 a. Première partie du tracé : tachycardie régulière à complexes relativement fins (110 ms). Transition « bizarre » en V1-V2. Ondes P visualisées en D1, possiblement dissociées. Seconde partie : rythme sinusal avec électroentraînement atrio-ventriculaire (toujours bipolaire pour les DAI) en mode DDDRV : stimulation biventriculaire (triple chambre). La 5e lettre se rapporte à la cavité supplémentaire stimulée, en l’occurrence le VG latéral, d’où la négativité des QRS en D1 et aVL. Délai auriculo-ventriculaire court pour forcer la stimulation VG. Voici, de gauche à droite, l’aspect des QRS en stimulation VD seule, en rythme spontané, en stimulation triple chambre et VG seule (voir ECG ci-dessous). b.TV car, même si l’axe des QRS en rythme sinusal est le même, leur aspect dans les précordiales est radicalement différent (en rythme sinusal, BBG 140 ms, aspect QS en V1, R en V6 ; en TV, aspect crocheté de l’onde S en V1, rS en V6, même si QRS plus fins). De plus, dissociation AV très vraisemblable en V1 (au début du ST des 1er, 4e et 7e complexes). Enfin l’interrogation du DAI confirme le diagnostic grâce aux EGM (voir ci-dessous). c. Les dérivations correspondent de haut en bas à l’EGM atrial, à l’EGM ventriculaire, à l’EGM vu par le coïl de défibrillation et enfin aux marqueurs d’événement (AP = oreillette stimulée, AS = oreillette détectée, RVP/LVP = VD/VG stimulés, VT-1 = durée de cycle correspondant à la zone de TV lente du DAI, RVS/LVS= VD/VG détectés). Donc : TV non soutenue (dissociation AV), retour en rythme sinusal, électroentraîné (DDDRV). Bon fonctionnement du DAI (bonne détection, TV non traitée car non soutenue et surtout car survenant en zone de monitoring à 130/min).