Pour une prise en charge globale en pathologie coronaire

L’angioplastie facilitée : la réalité des études comparatives Les deux études CARESS (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in acute myocardial infarction) et FINESSE (Study of abciximab, reteplase, and heparin during acute cardiac intervention) ont évalué l’angioplastie dite « facilitée » (angioplastie après fibrinolyse pour l’infarctus du myocarde) dans l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). L’étude FINESSE devait inclure plus de 3 000 patients avec STEMI, mais l’enrôlement a été interrompu prématurément à 2 452 patients. Elle a comparé trois stratégies pharmacologiques : - un traitement conventionnel avec administration d’abciximab en salle, - un perfusion préalable d’abciximab en amont, - un prétraitement par l’association de fibrinolytique à demi-dose (reteplase) avec abciximab. Soulignons que les patients pouvaient recevoir soit de l’héparine non fractionnée, soit de l’énoxaparine. Le résultat est sans appel : malgré une recanalisation coronaire plus fréquente avec la fibrinolyse, le critère principal à 90 jours associant mortalité totale, fibrillation ventriculaire, choc cardiogénique et insuffisance cardiaque n’est pas différent entre les trois groupes (figure 1). En revanche, le risque hémorragique est clairement augmenté avec l’angioplastie « facilitée ». L’étude CARESS a inclus 597 patients avec infarctus à risque élevé, pour recevoir une association de reteplase à demi-dose et d’abciximab à pleine dose. Un premier groupe a été traité médicalement, le plus souvent dans des centres qui ne disposaient pas de cardiologie interventionnelle, le transfert étant obligatoire pour une angioplastie en l’absence de signes de reperfusion. L’autre groupe a bénéficié d’une angioplastie avec stent, après transfert, dans un délai moyen de 2,5 heures. Le résultat principal montre, chez les patients transférés pour une angioplastie dans les délais les plus brefs, significativement moins de décès, de récidive d’infarctus ou d’ischémie réfractaire à 30 jours que chez ceux maintenus sur place (respectivement 4,1 vs 11,1 % pour la stratégie conservatrice ; p = 0,001). Figure 1. Angioplastie à la phase aiguë de l’IDM, résultats de l’étude FINESSE sur le critère de jugement principal à 90 jours et les événements hémorragiques. L’angioplastie complémentaire après succès de fibrinolyse paraît donc possible, à la condition d’ajouter un antiagrégant comme l’abciximab et de respecter un délai de l’ordre de 3 heures. Cependant, une étude comparative sur le délai optimal d’intervention par angioplastie après une fibrinolyse chez des sujets qui ont des critères ECG de reperfusion myocardique reste indispensable avant d’envisager de nouvelles recommandations.   Stents actifs : où en est-on ? Après l’émotion suscitée en 2006 par le risque de thrombose tardive des stents actifs, la pression retombe après la présentation de registres internationaux qui ont confronté ces prothèses aux stents « nus ». Le registre suédois SCAAR est le plus impressionnant par le nombre de stents inclus. Après 4 ans de suivi de 35 262 stents, il ne semble pas exister de différence de mortalité ou de risque d’infarctus tardif en défaveur du stent « actif » (figure 2). Cette enquête d’observation ne permet pas de conclure formellement sur le rôle du stent dans le déterminisme des événements, et elle n’est pas capable de préciser le régime d’antiagrégants plaquettaires qu’ont suivi les malades. Cependant, elle apporte des données épidémiologiques sur une large population non sélectionnée, avec un suivi exhaustif des incidents majeurs. Figure 2. Survenue de décès et/ou IDM dans le registre suédois SCAAR chez 2 cohortes de patients avec et sans stent actif. On note l’absence de différence significative (RR 1,01 ; NS). Ces données ont été tempérées par celles du registre multicentrique GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Après un suivi de 2 ans, les patients dilatés avec des stents actifs à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST auraient un risque de mortalité tardive 4 fois plus élevé que celui du groupe avec stents nus. Enfin, le risque de thrombose de stent actif apparaît une fois de plus étroitement lié à l’arrêt du traitement antiagrégant dans le registre italien OPTIMIST (The Outcome of PCI for stent-ThrombosIs MultIcentre STudy). Globalement, il persiste donc toujours une zone d’ombre en ce qui concerne les indications d’implantation mais surtout pour la conduite à tenir vis-à-vis de la durée optimale de l’association aspirine–clopidogrel. En attendant les résultats des essais randomisés en cours, on peut retenir que les stents actifs ne semblent pas capables de réduire la mortalité de nos patients coronariens. Les nombreuses communications sur les stents actifs ont conforté les précédents résultats (Maeng, Mehran, Serruys), mais elles soulignent l’importance de respecter les indications validées par des essais contrôlés (Waksman) ; les essais cliniques sur les stents bioabsorbables en polymère sont également prometteurs (Ormisson, Kurreja).   Les traitements adjuvants de l’angioplastie L’enoxaparine confirme être une alternative efficace et sûre dans l’angioplastie coronaire. Le suivi à 1 an de l’étude STEEPLE ACUITY montre qu’elle réduit précocement le risque d’hémorragie majeure, et que cette réduction est associée à une diminution de mortalité cardiovasculaire. De même, l’abciximab (ISAR-REACT2) ou la bivalirudine (ACUITY) confirment à 1 an leur efficacité dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus à haut risque de mortalité. Cependant, la question de la dose de charge de clopidogrel avant une éventuelle angioplastie ad hoc reste en suspend. L’étude PRAGUE 8, montre l’accentuation du risque hémorragique chez les patients traités plus de 6 heures avant la coronarographie, sans bénéfice sur la survenue d’un événement coronarien aigu à 7 jours.   Après l’angioplastie, ne pas oublier la statine Au total, 5 407 patients inclus dans l’étude TNT (Treating to New Targets) avaient subi une angioplastie. La baisse intensive du LDL cholestérol en moyenne de 2 mmol/l avec 80 mg d’atorvastatine est associée à une réduction de 21 % du risque d’événements cardiovasculaires majeurs, et à une baisse de 27 % du taux de nouvelle revascularisation myocardique (Waters). Cette stratégie semble appliquée en France dans le registre récent des syndromes coronariens aigus FAST-MI (Ferrières).   Traitement médical de la maladie coronaire : impact de l’ivabradine Lorsqu’elle est appliquée à une large population de coronariens non représentés dans les études randomisées, tels que les sujets âgés, l’ivabradine, inhibiteur sélectif du canal If, permet une baisse > 50 % des crises angineuses, associée à une diminution de la prise de dérivés nitrés (Tendera). La sécurité d’emploi de la molécule a été soulignée : aucune bradycardie intense < 40 bpm dans le suivi des pa-tients. De plus, la réduction de fréquence cardiaque est d’autant plus marquée que la fréquence de base est élevée (Savelia). Enfin, dans un modèle expérimental d’ischémie aiguë chez le porc, la réduction de la fréquence cardiaque semble associée à une élévation du seuil de déclenchement de fibrillation ventriculaire (Vaillant). Si cet effet est confirmé chez l’homme, on pourrait envisager un rôle protecteur contre la mortalité rythmique de l’infarctus du myocarde.   Euroaspire III : le désespoir de la prévention secondaire Ce registre multicentrique européen a évalué pour la 3e fois en 2006 la prise en charge en prévention secondaire au moins 6 mois après un accident cardiovasculaire. Les statistiques sont décevantes puisque l’excès pondéral, le nombre de diabétiques, d’hypertendus non contrôlés et de fumeurs actifs stagne désespérément. La France est paradoxalement le plus mauvais élève avec 25 % de fumeurs récalcitrants, alors que la moyenne européenne est autour de 18 %. Néanmoins, le traitement de l’hypercholestérolémie et la prescription de statines sont en progrès constants depuis 1995.