Prévention thromboembolique et protection cardiovasculaire du patient à risque

Risque thrombo-embolique et prévention D’après J.-Y. Le Heuzey (Paris) La prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) augmente nettement avec l’âge, avec une prévalence de 12,9 % chez l’homme âgé de 70 à 79 ans. La FA constitue un véritable problème de santé publique puisque les motifs d’hospitalisations pour FA vont crescendo. Les dépenses annuelles sont de 3 000 euros par patient en FA, dont 50 % liées aux hospitalisations avec un risque annuel d’AVC estimé à 5 % par an. Le score CHADS2 permet en prévention primaire de guider le traitement à choisir en cas de FA. Ce score est basé sur la sommation des facteurs de risque (C : Cardiac Heart Failure, H : Hypertension traitée ou non, A : Âge > 70 ans, D : Diabète traité ou non, S2 : Stroke qui compte pour 2 points). À partir d’un score > 2, un traitement anticoagulant s’impose (préférentiellement la warfarine parmi la classe des AVK). Les données sur les bonnes pratiques cliniques montrent une sous-utilisation des AVK chez les patients avec un score CHADS2 élevé et une prescription inadaptée chez les patients à score CHADS2 faible (0 ou 1). Si l’aspirine réduit de 30 % le risque d’AVC chez les patients en FA, les AVK sont encore plus efficients avec une réduction de 60 %, y compris pour les patients âgés (étude BAFA). Le programme ACTIVE a démontré que les AVK sont supérieurs à l’association aspirine/clopidogrel, chez les patients bien équilibrés sous AVK (ACTIVE-W). Malgré l’intérêt démontré du traitement par AVK, leurs limites sont également connues. De nouveaux traitements arriveront bientôt sur le marché. Parmi eux, le dabigatran suscite un intérêt tout particulier au vu des récents résultats de l’étude RELY parus au congrès de l’ESC 2009. En France, l’avis des autorités de santé concernant les indications et modalités de prescription du dabigatran est attendu dans les prochains mois.   Relations entre hypertension artérielle et fibrillation atriale D’après P. Dorian (Toronto) La prévalence de l’hypertension artérielle systolique isolée (HTA) et la FA vont crescendo avec l’âge (registre Framingham). Une relation étroite entre le niveau de PA systolique et la prévalence de la FA a été clairement démontrée, en rapport probablement avec l’augmentation de la pression pulsée (PP) (Mitchell, JAMA 2007 ;297 :709-15). L’étude LIFE a retrouvé une corrélation entre le degré d’HVG et la survenue de nouvelles FA. La stratégie thérapeutique basée sur le losartan s’était avérée supérieure à une stratégie basée sur l’aténolol avec une réduction du critère primaire combiné. Les études ancillaires ont démontré une plus grande réduction de la masse VG, un remodelage plus favorable de l’oreillette gauche et une réduction de l’incidence des cas de FA. Les résultats favorables sur la réduction de l’HVG, sont retrouvés dans l’étude TRANSCEND, dans laquelle le telmisartan permet une réduction significative de l’HVG.   ONTARGET : quelles sont les nouvelles preuves ? D’après X. Girerd (Paris) Le profil des patients dans les études randomisées utilisant des traitements anti-hypertenseurs a évolué, avec un changement de paradigme réalisé depuis l’étude HOPE qui a conduit à inclure dans les études des patients à risque cardiovasculaire élevé, hypertendus ou non. La récente métaanalyse sur les traitements anti-hypertenseurs, réalisée à partir de 147 essais randomisés montre qu’en prévention primaire, les 5 classes (AAII, IEC, bêtabloquants, inhibiteurs calciques et diurétiques) sont efficaces. Rappelons que l’efficacité d’un traitement dépend également de son profil de tolérance, ainsi, les AAII sont mieux suivis dès la première année et le traitement maintenu à 4 ans (étude Thalès). Dans ce contexte, l’étude ONTARGET avait l’ambition de comparer le telmisartan à l’IEC de référence, le ramipril à 10 mg, avec un 3e bras de randomisation évaluant l’association IEC/AAII, chez des patients dont les critères d’inclusion étaient similaires à ceux de l’étude HOPE, à savoir : des patients en prévention secondaire d’une maladie athérothrombotique établie (MAE) ou des patients présentant un diabète avec atteinte d’un organe cible (AOC). L’étude TRANSCEND comparait le telmisartan au placebo chez les patients intolérants aux IEC, mais pas tous hypertendus (une PA > 160/100 mmHg étant même un critère de non-inclusion). Les résultats de ces études ont déjà été largement publiés et commentés. Rappelons brièvement que la PA à l’inclusion était de 142/82 mmHg, avec notamment 74 % de patients coronariens, 37 % de patients diabétiques avec AOC. Plusieurs enseignements peuvent être tirés de ces études : le double blocage IEC-AAII fait moins bien que le ramipril 10 mg, et le telmisartan 80 mg fait jeu égal en termes de prévention cardiovasculaire avec « l’IEC de HOPE », avec un profil de tolérance plus favorable. Le Pr. Zanchetti (J of Hypertens 2009 ;27:1509-20) propose une valeur du risque cardiovasculaire de 10 % en 5 ans, seuil en dessous duquel la baisse de la PA n’apporte pas de bénéfice additionnel. Ces résultats ont permis au telmisartan 80 mg d’obtenir une nouvelle AMM en 2009 avec une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients présentant une MAE ou un diabète avec atteinte documentée d’un organe cible. D’après un symposium du laboratoire Boehringer Ingelheim Sous la présidence de M. Komajda (Paris) et P. Guéret (Créteil)