Prise en charge de l'HTA à l'ère des associations : l'avis des experts

Réflexions sur un cas clinique proche de la pratique Un cas clinique très simple faisant partie de notre environnement quotidien fut proposé : une personne âgée de 76 ans ayant un diabète non insulinodépendant et une hypertension se présente aux urgences pour un œdème aigu du poumon ; la fonction ventriculaire gauche était préservée. L’évolution étant très rapidement favorable, le premier point débattu avec la salle fut la bénignité ou non de cette forme clinique d’insuffisance ventriculaire gauche (IVG).   Une IVG bénigne ou non ? La salle étant un public très averti, la réponse a été claire : le pronostic des insuffisances cardiaques à fraction d’éjéction préservée ou à fraction d’éjection effondrée est globalement le même. C’est une notion relativement récente qui souligne à quel point il ne faut pas négliger cette forme d’insuffisance cardiaque. Rappelons qu’actuellement les fractions d’éjection préservées représentent au moins la moitié des malades hospitalisés qui auront une dysfonction ventriculaire gauche (figure 1). Figure 1. Courbes de survie Kaplan-Meier de patients avec une FEVG normale ou basse sur un suivi de 2 ans après sortie de l’hôpital entre 1991 et 1996, 1997 et 199 et 2000 et 2001. Conduite du traitement après la phase aiguë La deuxième discussion a porté sur le traitement engagé après la très courte phase aiguë. Plus qu’une discussion académique entre tel ou tel produit, ce sont des grandes lignes du soutien du raisonnement qui ont pu être discutées. Faut-il introduire le traitement immédiatement durant l’hospitalisation ou à deux/trois mois comme cela est proposé dans certains guidelines ? Peut-on calquer les données que nous connaissons des dysfonctions ventriculaires gauches à fraction d’éjection < 35 % sur cette autre forme de dysfonction ventriculaire gauche ? Quelle est la place des diurétiques dans la phase chronique et quelle classe de diurétiques faut-il proposer ? Autant les diurétiques de l’anse ne se discutent pas à la phase aiguë, dans la phase chronique il semble que la place des thiazidiques soit clairement négligée. Une fois que nous sommes déterminés sur le choix d’une famille thérapeutique, comment sélectionner un médicament dans cette famille et surtout comment adapter la dose ? La posologie peut être différente si l’on veut surtout tenir compte de l’effet tensionnel ou si l’on veut choisir une dose « tissulaire » pour l’insuffisance cardiaque. Les problèmes de remodelage liés à cette activité tissulaire sont-ils les mêmes dans les fractions d’éjection basses avec un myocarde dilaté que dans une fraction d’éjection préservée avec un diamètre normal ? La présence ou non d’une cardiopathie ischémique exerce-t-elle une influence et faut-il à tout prix chez cette personne âgée savoir s’il y a une cardiopathie ischémique sous-jacente ? Il n’y a en fait aucune réponse de type Evidence-Based Medicine à ces questions ; aussi c’est plutôt une prise de conscience : nous devons rechercher un compromis entre la tolérance et les différents buts thérapeutiques. La deuxième prise de conscience est l’évolution dans le temps. Le même patient va avoir différentes périodes avec des décompensations et des rémissions (qui sont souvent beaucoup plus longues) et il faut savoir adapter le traitement aux différentes circonstances et ne pas s’accrocher à un dogme.   Une ACFA a précipité la poussée d’IC En troisième point, comme cela est très fréquent, notre patiente a fait une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA), qui a pu éventuellement précipiter sa poussée d’insuffisance cardiaque. Face à cette situation banale, tout le monde s’est accordé pour dire que cela va influer sur le traitement. En revanche, les réponses étaient loin d’être univoques. Sans évoquer le problème de l’anticoagulation, deux points ont été relevés : • la très grande place prise par les bêtabloquants dans cette indication alors même qu’il n’y a aucun élément pour soutenir une activité antiarythmique. Dans les nouveaux guidelines européens, les bêtabloquants ne sont plus cités, il ne reste que le sotalex et encore faut-il qu’il soit utilisé à de fortes doses pour exercer son effet anti-arythmique spécifique ; • l’émergence d’une classe inattendue avec la spironolactone en raison de son effet sur le potassium et éventuellement sur le remodelage ; • bien sûr, l’émergence des ARAII. En effet, la relecture a posteriori des derniers grands essais, que ce soit dans l’hypertension artérielle ou dans l’insuffisance cardiaque, semble montrer que les bras sous ARAII développent moins d’arythmie complète par fibrillation auriculaire. Il y a beaucoup d’éléments concordants mais, bien sûr, on cite moins souvent les éléments discordants et rappelons que ce ne sont que des analyses rétrospectives. Néanmoins, elles soutiennent un courant de pensée et plusieurs essais prospectifs dédiés à la place des ARAII dans la prise en charge de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire sont mis en place.   Deux types de prescriptions au long cours Nous suivons notre patient et nous le revoyons en consultation après plusieurs mois : il est bien équilibré avec une ordonnance classique. Un autre type d’ordonnance a été proposé permettant d’illustrer ce que pourrait être une véritable politique associative. Passer de 1 à 2 cps n’a jamais bouleversé l’observance du traitement. Si les gens ont peu de médicaments, c’est le fait de commencer à prendre un traitement qui est une révolution. Si les patients ont beaucoup de médicaments à prendre, il faut que la politique mise en œuvre aboutisse à une réduction substantielle du nombre de médicaments pour que le résultat soit tangible. Dans l’exemple présenté, bien que le nombre de cachets pris par le patient ait été divisé par deux, le traitement aboutit, à tort ou à raison, à une action plus puissante puisque in fine la dose de statines proposée a été doublée, le traitement antihypertenseur a été augmenté en jouant à la fois sur la puissance de la gamme Olmetec®–Co-Olmetec® et sur une association libre synergique (ARAII–calcique). Aucune des composantes n’a été oubliée mais cette ordonnance comporte deux traitements du diabète qui ont potentiellement une contre-indication ou un principe de précaution important dans le cadre de l’insuffisance cardiaque (glitazone et metformine). Cette ordonnance fut à l’origine d’une vive discussion car elle est loin d’être parfaite mais n’est-elle pas moins imparfaite que la précédente ou que d’autres solutions qui auraient pu être proposées ?   En conclusion   Au siècle dernier, il existait chez nos anciens un jeu théorique : définissez le traitement antihypertenseur idéal. En ces temps nouveaux, le problème n’est plus de définir la molécule idéale mais plutôt d’essayer de s’appuyer sur une gamme permettant d’appliquer une stratégie qui, elle, doit permettre de jouer sur plusieurs aspects : modulation de la puissance d’action dans le temps et sur les différents paramètres comme l’hypertension, l’insuffisance cardiaque, le syndrome métabolique ; le fait de pouvoir s’adapter aux différentes circonstances sans avoir à changer les différentes composantes que nous savons être bien tolérées et efficaces est devenu une force importante. De plus, cette gamme doit aussi permettre de diminuer le nombre de prises de médicaments, non pas dans les phases très actives décompensées, mais dans les phases de rémission. D'après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Merck Lipha Santé