Prise en charge d'un insuffisant cardiaque post-infarctus

    Cardiologie Pratique - Quand et comment prenez-vous en charge l’insuffisance cardiaque post-infarctus ? Th. Laperche - Un certain nombre de patients développent une insuffisance cardiaque à l’occasion d’un infarctus du myocarde. Cette insuffisance cardiaque peut être présente dès l’admission et diagnostiquée sur des données cliniques, radiologiques ou échographiques. Cette insuffisance cardiaque peut aussi se développer pendant l’hospitalisation et nous savons, par expérience, que ces patients représentent une population à risque accru d’événements péjoratifs. L’évaluation va porter sur la fonction ventriculaire gauche du patient, grâce à l’échocardiographie qui permet d’analyser le ventricule gauche, ses dimensions, sa fonction contractile segmentaire et globale et de calculer la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Lorsque la fraction d’éjection du ventricule gauche est abaissée en dessous de 35-40 %, le taux de complications augmente : décès ou hospitalisations répétées. En outre, l’échographie couplée au Doppler va permettre d’apprécier les pressions de remplissage du ventricule gauche, la fonction diastolique, la pression artérielle pulmonaire. Alors quel est l’objectif du traitement ? Aujourd’hui, le meilleur moyen de restaurer la fonction ventriculaire c’est de recanaliser rapidement l’artère occluse soit par thrombolyse, soit par angioplastie ; plus on intervient tôt et plus on a de chances de sauver du myocarde et donc de la fonction cardiaque. Malheureusement, beaucoup trop de patients sont pris en charge tardivement soit parce qu’ils ont attendu que l’alerte « passe » ou qu’ils n’ont pas pensé à appeler le SAMU ; aussi, lorsqu’ils arrivent à l’hôpital, il est trop tard pour que les procédures de revascularisation soient bénéfiques. L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche revêt alors chez ces patients une grande valeur pronostique. La fonction ventriculaire pourra ainsi être évaluée par différentes techniques d’imagerie : outre l’échographie déjà mentionnée, les techniques de médecine nucléaire, l’angiographie ventriculaire gauche réalisée lors de la coronarographie, ou pour se projeter dans le futur, l’IRM ou le scanner cardiaque. La durée de l’hospitalisation de ces patients va dépendre des conditions précédentes : - pour un malade rapidement revascularisé et ne présentant pas de complications, elle sera de 3 à 5 jours, le patient passant 2 à 3 jours en unité de soins intensifs ; - en cas de complications, une insuffisance cardiaque par exemple, le séjour sera plus long pour permettre de traiter la complication et d’optimiser le traitement. Quelle sera l’ordonnance à la sortie de l’USIC chez le patient ayant une dysfonction ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque ? À la sortie de l’Unité de soins intensifs (USIC), le patient va se retrouver avec une liste de médicaments qui peut paraître conséquente, mais parfaitement codifiée car s’appuyant sur les résultats de grands essais cliniques. Ainsi, depuis une vingtaine d’années, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont devenus « incontournables » puisque de grands essais randomisés multicentriques tels que SAVE, avec le captopril, AIRE avec le ramipril, ou encore TRACE avec le trandolapril pour ne prendre que ces 3 exemples, ont démontré que les IEC, administrés dans les jours qui suivent l’infarctus diminuent en moyenne le taux d’événements indésirables de 26 % comparativement au placebo, c'est-à-dire non seulement les décès mais aussi les récidives d’infarctus et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (figure 1). Outre les IEC, un bêtabloquant, le carvédilol, a obtenu son autorisation de mise sur le marché dans le post-infarctus puisqu’il a aussi montré dans l’étude CAPRICORN une réduction de la mortalité. Il faut aussi compter sur l’éplérénone, un antialdostérone qui vient de démontrer son efficacité dans l’étude EPHESUS. Figure 1. Méta-analyse démontrant l’efficacité des IEC. Enfin on sait que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ne sont pas toujours bien tolérés et qu’ils occasionnent chez un certain nombre de patients des effets secondaires au premier rang desquels on retrouve une toux, qui peut devenir un réel handicap. Pouvoir alors disposer d’un antagoniste de l’angiotensine II est très apprécié du clinicien et du patient. Valsartan : une AMM bienvenue En effet, nous avons été particulièrement satisfaits d’avoir enfin l’autorisation de prescrire un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II) le valsartan en l’occurence qui, sur la base des résultats de l’étude VALIANT, a obtenu une autorisation de mise sur le marché dans le post-infarctus. Vous-même avez participé à l’étude VALIANT ? En effet, nous avons été l’un des principaux centres de recrutement en France de cette très grande étude randomisée en double aveugle qui a porté sur une population de 14 703 patients ayant présenté un infarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche ou d’insuffisance cardiaque (figure 2). Ces patients avaient été répartis en 3 bras et ont reçu soit du valsartan soit du captopril soit l’association captopril + valsartan . L’étude VALIANT a montré que, chez ces patients, le valsartan était aussi efficace que le captopril pour réduire la mortalité globale et un critère composé associant mortalité cardiovasculaire/infarctus non mortel/hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Avec la mise à notre disposition du valsartan, nous disposons donc d’une alternative au traitement par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Figure 2. Centres de recrutement de l’étude VALIANT : 24 pays, 931 Sites, 14 703 patients. Quel doit être le suivi ? En début de traitement, les bêtabloquants, les IEC ou le valsartan, sont administrés à faible dose, mais ces doses doivent être augmentées progressivement pour arriver à la dose cible préconisée, c'est-à-dire celle validée par les essais cliniques (figure 3). Figure 3. Titrations de doses par étapes. Ces patients devront avoir un suivi régulier, avec un premier bilan à 3 mois puis tous les 6 mois, autant pour vérifier l’évolution de la fonction ventriculaire que pour adapter les traitements en conséquence. On revoit encore trop souvent, bien après leur sortie de l’hôpital, des patients qui ont gardé les doses prescrites à leur sortie d’hôpital, doses faibles, alors même qu’ils pourraient tolérer des doses plus importantes, plus proches de la dose cible. Il faut alors majorer les doses pour que chaque patient puisse tirer le meilleur bénéfice de son traitement. Mais le traitement ne doit pas non plus se limiter aux seuls médicaments. Une prise en charge plus globale est impérative. Il faut donc éduquer les patients et leur proposer une hygiène de vie adaptée. Les patients peuvent aujourd’hui bénéficier d’un séjour en centre de réadaptation où une foule de conseils leur sont donnés : • information et éducation sur la maladie coronaire, • enseignement des bases d’une alimentation équilibrée sur les plans qualitatif et quantitatif, • et mise en avant de l’importance de l’activité physique, tous éléments de base de la prévention cardiovasculaire. Propos recueillis par M. Nguyen   En pratique, où en sommes-nous ? - Grâce à cette stratégie de prise en charge, de grands progrès ont été réalisés au cours des 10 dernières années. - On peut cependant toujours faire mieux et 3 points sont cruciaux : • il faut augmenter le nombre de candidats à une procédure de revascularisation initiale, • il faut prescrire les médicaments validés dans le post-infarctus, aux doses recommandées, • il faut développer la réadaptation post-infarctus.       Liste des acronymes de études citées AIRE : Acute Infarction Efficacy study CAPRICORN : CArvedilol Post-infaRct survIval COntRol in left ventricular dysfunctioN EPHESUS : EPlerenone in HEart failure Safety and efficacy and sUrvival Study SAVE : Survival And Ventricular Enlargement TRACE : TRAndolapril Cardiac Evaluation VALIANT : VALsartan in acute myocardial Infarctus Trial