Progrès, découvertes et espoirs dans l'insuffisance cardiaque

Effet bénéfique des statines dans l’insuffisance cardiaque postinfarctus avec dysfonctionnement systolique Les statines ont de nombreux effets bénéfiques au cours des cardiopathies ischémiques au travers de propriétés dites « pléiotropes ». Leur influence sur l’évolution ou le pronostic de l’insuffisance cardiaque (IC) n’est pas clairement définie. Une étude de cohorte prospective a inclus consécutivement 500 malades (dont 358 hommes), admis en urgence au sein d’une unité de soins intensifs cardiaque (USIC) entre mars 2000 et mars 2002. Les patients dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche était < 40 % (n = 339/500, soit 68 %) ont fait l’objet d’une analyse rétrospective en fonction de l’exposition éventuelle à une statine. Chez 249 d’entre eux, une statine avait été prescrite. Pour les 90 autres, aucun médicament de cette classe ne figurait dans le traitement. Les patients exposés aux statines étaient plus jeunes que les autres (âge moyen : 67 vs 75 ans ; p < 0,001). Un bêtabloquant était, en outre, plus souvent prescrit lors de la sortie (p = 0,003 versus absence de statine). La mortalité dans le groupe statine a été estimée à 28,5 %, la survie médiane étant de 252 j (vs 53 % et 141,5 jours dans l’autre groupe ; p < 0,001). Le suivi à long terme a été compris entre 4,5 et 6,4 années. Une analyse univariée a montré que les réadmissions pour insuffisance cardiaque étaient moins fréquentes à long terme dans le groupe statine, soit 7 versus 32 % dans le groupe témoin (p < 0,001). La mortalité liée à l’IC a été estimée à 4 % dans le groupe statine versus 13 % dans le groupe témoin (p = 0,002). Une analyse multivariée par régression logistique a, pour sa part, montré que les statines influaient à la fois sur les réadmissions et les décès induits par une IC (p < 0,001 dans les 2 cas), indépendamment des autres variables pronostiques, mais aussi de l’âge, du sexe, du recours à la thrombolyse ou encore de la prise de bêtabloquants et d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Ces résultats encourageants devraient déboucher sur un essai contrôlé, afin de les valider, mais aussi de préciser les mécanismes biologiques sous-jacents. (Maini S et al. Abst. 3192).   De l’intérêt vital du défibrillateur automatique implantable chez les malades traités par resynchronisation cardiaque Le traitement par resynchronisation cardiaque (TRS) est devenu une modalité thérapeutique importante, sinon primordiale chez les malades atteints d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC) avancée. Cependant, les effets de cette stratégie dans le long terme sont mal connus, en termes de mortalité et de morbidité. Une étude de cohorte prospective issue d’un seul centre a inclus au total 356 malades (dont 261 de sexe masculin) qui ont bénéficié d’un TRS en raison d’une ICC sévère (FE moyenne : 27 ± 8,2 %). Chez 166 d’entre eux, un défibrillateur automatique implantable a été posé au préalable, à titre préventif, avant le TRS. L’âge moyen était, dans cette cohorte, de 71,3 ± 10 ans (extrêmes : 36-92 ans). Plus d’une fois sur deux (53 %), il existait une cardiopathie ischémique sous-jacente. Une fibrillation auriculaire existait avant l’implantation chez 67 malades et 79 autres bénéficiaient déjà d’un entraînement électrosystolique à partir du ventricule droit. Enfin, 18 malades étaient candidats à une transplantation cardiaque. Le taux de succès pour l’implantation des défibrillateurs automatiques a été de 99 % (durée moyenne du suivi de 37 ± 25 mois). Comparativement à l’année qui a précédé le TRS, la fréquence des hospitalisations a fortement diminué en l’espace d’une année, passant de 2,55 ± 1,6 à 0,81 ± 0,7 (p < 0,001). Les taux de mortalité globale et cardiaque étaient respectivement de 11 et 8,2 %. Dans le groupe qui a bénéficié à la fois d’un défibrillateur et d’un TRS, la mortalité globale a été de 11,4 % (vs 15,3 % dans le groupe TRS seul), la mortalité cardiaque de 7,2 % (vs 11,5 %) et la mort subite de 1,1 % (vs 5,5 %). La mortalité globale des patients ayant une cardiopathie ischémique sous-jacente comparativement à ceux n’ayant pas de tels antécédents était de 11,7 versus 9,5 %, la mortalité cardiaque de 10,8 % (vs 4,6 %), et la fréquence de la mort subite de 7 % (vs 1 %). Les principales causes de décès en cas de cardiopathie ischémique ont été l’IC et la mort subite (n = 6). Le bénéfice du traitement par resynchronisation ventriculaire est similaire, que la cardiopathie sous-jacente soit ischémique ou relève d’une autre étiologie. Néanmoins, le pronostic de la cardiopathie ischémique semble plus sévère. Le TRS diminue significativement la fréquence des hospitalisations et augmente la durée de la survie. L’association d’un défibrillateur automatique et d’un TRS est certes un peu lourde, mais elle réduit fortement la fréquence de la mort subite, tout autant que les mortalités globale et cardiaque. (Baracca E et al. Abst. 916).   La survie après un IDM des défibrillateurs implantables Il a été démontré que les défibrillateurs implantables (DEFI) réduisaient la mortalité chez les patients atteints d’un infarctus du myocarde (IDM) avec altération sévère de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 35 %. Cependant, les données concernant l’efficacité de cette technique nouvelle dans la pratique clinique courante sont manifestement insuffisantes. L’analyse des données figurant dans le registre PreSCD (Prevention of Sudden Cardiac Death II) sont à cet égard précieuses car elles concernent 10 654 patients (75,5 % de sujets de sexe masculin ; 61 ± 12 ans en moyenne), tous victimes d’un IDM dans le mois qui avait précédé, et recrutés au sein de 22 centres de réadaptation cardiaque. L’objectif était de décrire les stratégies thérapeutiques utilisées chez les malades à haut risque de mort subite et de rechercher une relation entre le pronostic et la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) initiale en tant que marqueur du risque. Dans 75 % des cas, l’IDM était survenu au cours des 4 à 8 semaines qui avaient précédé l’inclusion dans le registre. Dans 90 % des cas, il s’agissait d’un IDM inaugural. Une revascularisation myocardique avait été réalisée dans 90 % des cas avant l’inclusion, le plus souvent par angioplastie coronaire (74,8 %). Les pathologies associées les plus fréquemment rencontrées étaient une hypertension artérielle (73,3 %), un diabète (24,2 %) ou encore une insuffisance rénale chronique (5,3 %). La FEVG moyenne était de 55,5 ± 11 %. Trois groupes ont été constitués en fonction des valeurs de ce paramètre : • groupe 1 : FEVG ≤ 30 % (n = 277) ; • groupe 2 : FEVG entre 30 et 40 % (n = 761) ; • groupe 3 : FEVG > 40 % (n = 2 816). La mortalité globale, la mortalité cardiaque et non cardiaque et la présence d’un DEFI ont été systématiquement évalués à plusieurs reprises (4, 8, 12, 24 et 36 mois) au cours du suivi. Au terme du suivi d’une durée moyenne de 478,2 ± 239,3 j, les données concernant 1 811 patients (84 %) ont pu être recueillies. Le nombre relatif d’implantations d’un DEFI dans une démarche de prévention primaire au cours des 180 premiers jours du suivi a été de 23,7 % dans le groupe 1 (FEVG ≤ 30 %), versus respectivement 2,5 et 0,3 % dans les deux autres groupes. Selon une analyse de Kaplan-Meier menée sur une durée de 24 mois, la mortalité globale s’est avérée plus élevée dans les groupes 1 et 2, soit 11,5 % et 9 %, versus 1,9 % dans le groupe 3 (témoins) p < 0,0001. La fréquence de la mort subite, pour sa part, a été de 3,9 % et 3,4 % dans les groupes 1 et 2, versus 0,9 % dans le groupe 3 (p = 0,004). Malgré une plus grande diffusion des défibrillateurs implantables, le pronostic des malades après un IDM reste médiocre, dès lors que la FEVG est ≤ 40 %. La pratique courante est souvent éloignée du monde « artificiel » des études contrôlées. (Voeller H et al. Abst. 911).   Insuffisance cardiaque évoluée : une « vague » idée prometteuse ? L’augmentation de l’activité sympathique et la diminution de l’activité vagale sont associées à une augmentation de la mortalité dans le postinfarctus ou encore en cas d’insuffisance cardiaque (IC). Les données expérimentales suggèrent, en outre, que la stimulation vagale offre une cardioprotection au cours de l’ischémie myocardique, qu’elle soit chronique ou aiguë, tout autant qu’en cas d’IC. Au cours de cette dernière, il semble que la stimulation vagale (SV) chronique améliore très nettement la fonction ventriculaire gauche et a des effets anti-inflammatoires. Qu’en est-il chez l’homme ? C’est à cette question que répond une étude préliminaire dans laquelle ont été inclus 7 patients atteints d’une IC évoluée (classe III de la NYHA). Un appareil de stimulation vagale (CardiofitTM) implanté chez tous les patients, envoyait les stimulations adéquates grâce à une électrode tripolaire. Ces stimulations étaient synchronisées au rythme cardiaque par l’intermédiaire d’un microprocesseur qui a permis les ajustements nécessaires. Sur les sept patients inclus, les quatre premiers (âge de 30 à 64 ans) ont été suivis pendant 6 mois. Toutes les procédures ont été réalisées avec succès. Un seul événement indésirable est survenu, en l’occurrence des modifications transitoires de la voix. La SV a été in fine bien tolérée. Sur le plan de l’efficacité, une amélioration symptomatique significative, mais transitoire, a été mise en évidence au cours des 3 premiers mois du traitement. La qualité de vie s’est transitoirement améliorée. Cette étude montre que la SV est faisable et bien tolérée. Son efficacité à long terme reste à démontrer. (De Ferrari GM et al. Abst. 1046).   La tolérance des bêtabloquants au cours de l’IC associée à une BPCO : mythe ou réalité ? L’insuffisance cardiaque (IC) et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont deux comorbidités souvent associées dans la pratique courante. Les bêtabloquants représentent une pierre angulaire du traitement de l’IC, mais il est évident qu’ils sont sous-prescrits en cas de BPCO, par crainte d’événements respiratoires indésirables. Une étude de cohorte prospective ouverte a inclus 85 malades (53 ± 14 ans) atteints d’une IC récemment diagnostiquée et de sévérité moyenne (classe II de la NYHA), associée à une BPCO. Dans 44 cas, c’est le carvédilol qui a été administré et, dans les 41 autres cas, le métoprolol, aux doses thérapeutiques définies dans les recommandations officielles. Un groupe témoin de 23 patients, atteints d’une IC, sans BPCO associée, a été constitué. Au terme d’un suivi moyen de 11 ± 1,1 mois, 9 patients dans le groupe carvédilol et 4 dans le groupe métoprolol ont interrompu les bêtabloquants, mais dans 3 cas seulement pour la survenue de troubles respiratoires. Le VEMS est resté stable avant et après la prise de l’un ou l’autre des deux bêtabloquants. Au terme du suivi, ce paramètre respiratoire est resté inchangé. Il en a été de même pour les autres paramètres respiratoires mesurés, qu’il s’agisse du débit expiratoire de pointe ou encore de la capacité de diffusion de l’oxyde de carbone. L’amélioration de la qualité de vie entre le début et la fin de l’étude s’est révélée comparable dans le groupe métoprolol et le groupe témoin, alors qu’elle a été plus faible dans le groupe métoprolol (p < 0,05). Cette étude suggère que les bêtabloquants peuvent être bien tolérés par les patients atteints à la fois d’une IC et d’une BPCO. (Dan GA et al. Abst. 3196). IC avec fraction d’éjection normale : une pathologie sévère L’insuffisance cardiaque (IC) constitue un problème majeur en santé publique, en dépit des progrès thérapeutiques accomplis au cours des 20 dernières années. Dans plus de 50 % des cas, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est conservée. Le pronostic de cette IC avec FEVG préservée (ICFEC) a été largement débattu. Peu de données concernent spécifiquement les malades hospitalisés lors d’une première poussée d’IC. Une étude de cohorte prospective française a inclus 799 ma-lades hospitalisés en l’an 2000, à l’occasion d’une IC inaugurale. La fonction systolique du ventricule gauche n’a été évaluée que chez 622 d’entre eux (83 %). La FEVG était préservée dans plus de la moitié des cas (55,6 %). Ces malades en situation d’ICFEC étaient plus âgés que les autres (75,8 vs 71 ans ; p < 0,001), plus souvent de sexe féminin (53 vs 39 % ; p < 0,001) et avaient un taux de comorbidités plus élevé (p = 0,01). Toujours dans ce groupe « ICFEC «, l’hypertension artérielle (HTA) était plus fréquente (53 vs 38 % ; p < 0,001), de même que les maladies valvulaires (13 vs 7,8 % ; p = 0,032), à la différence des cardiopathies ischémiques qui étaient moins fréquentes (28 vs 49 % ; p < 0,001). Au terme d’un suivi de 5 ans, 370 patients (56 %) sont décédés. Les taux de survie à 3 et 5 ans se sont avérés proches dans le groupe « ICFEC » comparativement à l’autre groupe avec dysfonctionnement systolique, soit 58 vs 57 % (p = 0,48) et 43 vs 45 % (p = 0,95). En analyse univariée, les variables prédictives de la mortalité à 5 ans en cas d’ICFEC étaient les suivantes : âge avancé (p < 0,001), index de masse corporelle bas (p = 0,005), diabète (p = 0,01), accident vasculaire cérébral (AVC ; p = 0,001), artériopathie oblitérante des membres inférieurs (p < 0,016), fibrillation auriculaire lors de l’admission (p = 0,04), élévation de la créatinine sérique (p = 0,001) et hyponatrémie (p < 0,001). En analyse multivariée, les variables indépendantes prédictives de la mortalité à 5 ans, toujours dans le même groupe (ICFEC) étaient les suivantes : âge avancé (p < 0,001), AVC (p = 0,001), bronchopneumopathie chronique obstructive (p = 0,001), diabète (p = 0,003), élévation de la créatinine sérique (p < 0,001) et hyponatrémie (p = 0,008). Le pronostic de l’IC avec fonction systolique préservée est sévère, puisqu’au terme de 5 ans de suivi après le premier épisode, le taux de survie n’est que de 43 %, voisin de celui observé en cas d’IC avec dysfonctionnement systolique. (Rusinaru D et al. Abst. 1050).   Quelle valeur clinique de la biopsie endomyocardique dans les CMD et CMH ? La valeur clinique de la biopsie endomyocardique dans le diagnostic de myocardite dans un contexte de cardiomyopathie hypertrophique (CMH) ou dilatée (CMD) suscite un débat qui n’est encore clos. Une étude a inclus 100 patients consécutifs (dont 62 hommes ; âge moyen 56 ans) atteints d’une CMH et 100 autres atteints d’une CMD (dont 68 hommes ; âge moyen 50 ans) avec ou non suspicion clinique de myocardite. Dans tous les cas, une biopsie endomyocardique (BEM) a été effectuée au niveau du ventricule droit. De plus, un groupe témoin a été constitué de 100 patients symptomatiques consécutifs dans le cadre d’une étude prospective, atteints de sept maladies cardiaques différentes. Chez ces témoins, la BEM a été lue « à l’aveugle » sans la moindre information clinique par un anatomopathologiste qui a fourni un rapport écrit. Dans tous les cas, la BEM (4 à 5 par patient) a été réalisée lors d’une coronarographie diagnostique, couplée à une ventriculographie avec injection de produit de contraste. Tous les prélèvements ont été évalués par microscopie optique et électronique. Le diagnostic morphologique de myocardite a reposé sur les critères de Dallas. Les résultats de la BEM ont été corrélés aux données cliniques et échocardiographiques, mais aussi aux résultats des explorations invasives. Les altérations révélées par la microscopie optique et électronique chez les 100 patients atteints d’une CMH ont principalement consisté en une fibrose interstitielle et une hypertrophie des cardiomyocytes, toutes deux non spécifiques. Des anomalies similaires par leur fréquence et leur étendue ont été mises en évidence chez les 100 patients témoins, Dans 10 % des cas de CMH, la BEM a révélé de manière surprenante des anomalies évoquant une amyloïdose cardiaque (3 %) ou encore une maladie de Fabry (7 %), avec un impact diagnostique et thérapeutique. Chez 45 % des malades atteints d’une CMD, la BEM a mis en évidence un infiltrat interstitiel inflammatoire, par ailleurs rencontré chez 38 % des témoins. La BEM n’a révélé une myocardite que dans un seul cas de CMD (1 %).   Au total En cas de CMH, la biopsie endomyocardique a révélé dans 10 % des cas des pathologies rares qui ont conduit à un traitement spécifique, avec un impact pronostique important. La valeur clinique de la BEM en cas de CMH semble ainsi élevée (10 %), plus qu’en cas de CMD (1 %). De ce fait, la BEM mérite d’être effectuée lors des explorations invasives, dès lors que celles-ci sont nécessaires face à une CMH. Il en va autrement au cours de la CMD où la BEM semble avoir un impact bien plus faible. (Beer G et al. Abst. 997) Le rôle de la thermogenèse myocardique La baisse de la performance systolique du ventricule gauche est associée à une augmentation de la thermogenèse myocardique qui pourrait entraîner une augmentation de la température sanguine au sein du sinus coronaire. De plus, les arguments sont de plus en plus nombreux à plaider en faveur d’une relation entre l’inflammation et les maladies cardiovasculaires, telles les cardiopathies ischémiques. Une étude cas-témoins a inclus 86 malades, atteints respectivement d’une cardiomyopathie dilatée (CMD ; n = 27), d’une cardiopathie ischémique (CI ; n = 22), et 22 témoins indemnes de toute défaillance cardiaque (fraction d’éjection ventriculaire gauche, FEVG > 55 %) et de toute cardiopathie. Un cathétérisme cardiaque a été réalisé chez les malades et, 5 minutes après la dernière injection de produit de contraste, des mesures de la température ont été effectuées au sein du sinus coronaire grâce à un cathéter 7F spécifiquement conçu à cet effet. Précisons que celui-ci peut être manipulé de manière externe pour accéder au sinus coronaire et à l’oreillette droite. À son extrémité, est attachée une thermistance dont la sensibilité est de 0,03° C. La différence de température (delta T) correspond aux températures mesurées respectivement dans le sinus coronaire et l’oreillette droite. La FEVG était plus basse en cas de CMD ou de CI, comparativement aux témoins, soit respectivement 27,22 ± 6,80 %, 29,56 ± 6,73 % et 55,22 ± 6,26 % (p < 0,01). La delta T s’est révélée plus haute en cas de CMD et de CI, comparativement aux témoins, soit respectivement 0,24 ± 0,08 °C, 0,24 ± 0,10 0°C et 0,14 ± 0,07 °C (p < 0,01). Une corrélation inverse a, en outre, été mise en évidence entre la delta T et la FEVG au sein de la cohorte considérée dans son ensemble (r = 0,46 ; p < 0,01). La CRP était plus élevée en cas de CI, soit 3,51 ± 3,51 versus 1,11 ± 1,11 ± 0,47 (CMD) et 1,33 ± 1,74 (témoins ; p < 0,01). Par ailleurs, une corrélation positive a été mise en évidence entre la delta T et la CRP en cas d’IC (r = 0,46 ; p < 0,01). En cas de CMD, c’est une corrélation négative qui a été décelée (r = -0,35 ; p < 0,01). Cette étude cas-témoins met en évidence une élévation de la température du sinus coronaire, en cas de dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche. En outre, la thermogenèse myocardique apparaît inversement reliée à la performance systolique du ventricule gauche. En revanche, aucune association de ce type n’a été décelée en cas de CMD. (Toutouzas K et al. Abst. 4440).