Quand l'ablation remplace le défibrillateur multisite

Une origine anatomique déterminante L’origine ventriculaire droite de l’extrasystolie (retard gauche) ne concordait pas dans ce cas avec une pathologie ventriculaire gauche primaire. L’hypothèse d’une CMD rythmique sur ESV droites a logiquement été envisagée, plutôt qu’une CMD avec atteinte initiale organique du VG. Dans le premier cas, la disparition des ESV, pouvait permettre de normaliser la FEVG. Dans le second cas, il fallait envisager l’implantation d’un DAI en prévention primaire chez cette femme jeune porteuse d’une CMD symptomatique à FEVG très altérée (tout en discutant une resynchronisation devant l’asynchronisme écho, mais avec des restrictions compte tenu des QRS fins à l’ECG). Un traitement radical et curatif La patiente a donc bénéficié d’une séance d’ablation par radiofréquence de ses ESV. Le foyer d’origine était une large zone de l’infundibulum pulmonaire droit, où l’on retrouvait localement une précession du signal de 40 ms par rapport au début du QRS de l’ESV sur l’ECG de surface. La stimulation sur ce site reproduisait exactement la morphologie des ESV sur l’ECG de surface (topo-stimulation) (figure 1), et l’application de courant de radiofréquence a induit un accroissement transitoire de l’hyperexcitabilité ventriculaire (effet warm-up) avant sa disparition complète (figure 2). Les suites ont été simples. Un « nettoyage » complet des holters durant les mois suivants s’est accompagné d’une quasi-normalisation de la FEVG à 3 mois (à 50 %) en ETT, chez une patiente devenue asymptomatique. Figure 1. ESV monomorphes, retard gauche, axe droit, reproduites en topo stimulation (PACE MAPPING) : le cathéter se trouve dans la zone de naissance de l’ESV (QRS stimulé superposable aux ESV dans 12 dérivations sur 12). Figure 2. Sur le tracé du haut, la précocité du signal (sur RF 1-2 : extrémité du cathéter de radiofréquence) traduit la proximité avec le foyer initiateur de l’ESV. Le tracé du bas met en évidence l’effet « WARM-UP » : accroissement transitoire de l’hyperexcitabilité ventriculaire induit par le réchauffement tissulaire. En pratique Il faut retenir que toute arythmie, ventriculaire ou supraventriculaire (ESV, TV, ESA, tachycardie atriale, flutter, FA, PJRT, etc.), peut être à l’origine d’une cardiopathie rythmique potentiellement très sévère, dont le traitement est évidemment le traitement de l’arythmie. L’ablation par radiofréquence donne aujourd’hui d’excellents résultats notamment sur des extrasystoles ventriculaires droites, ce qui a permis dans ce cas la disparition de la cardiopathie.