Quand retenir l'indication d'un DAI dans l'insuffisance cardiaque ?

Les études fondatrices • C’était vrai dès l’étude MADIT I menée en 1997 où il était possible de montrer que le bénéfice des patients avec une fraction d’éjection < 26 % était plus important que celui des patients avec une fraction d’éjection plus élevée (figure 1). Des données sont ressorties également dans les études AVID et MADIT II ; le bénéfice étant d’autant plus important que la fraction d’éjection dans ces différents essais était basse. Figure 1. Données de l’étude MADIT I de 1997 : les patients avec une fraction d’éjection inférieure à 26 % bénéficient plus du défibrillateur que ceux ayant une fraction d’éjection comprise entre 26 et 35 %. • Le but SCD-HeFT était de déterminer si l’amiodarone ou un défibrillateur, n’utilisant que sa fonction de délivrance des chocs, étaient capables de réduire la mortalité de toutes causes chez des patients en insuffisance cardiaque en classe II et III NYHA et avec une fraction d’éjection ≤ 35 %. Le résultat montre clairement l’intérêt du défibrillateur comparativement aux groupes placebo et amiodarone (figure 2). Figure 2. Résultats principaux de l’étude SCD-HeFT : supériorité chez l’insuffisant cardiaque de la thérapie par le défibrillateur par comparaison avec le groupe placebo et le groupe amiodarone. • Dans l’étude COMPANION qui incluait des insuffisants cardiaques recevant soit une thérapeutique médicale dite optimale, soit un stimulateur de resynchronisation, soit un stimulateur de resynchronisation associé à un défibrillateur (ces deux derniers groupes recevant également, bien entendu, un traitement médical optimal), les résultats étaient positifs pour le défibrillateur, ainsi que pour le resynchronisateur seul par rapport au traitement médical, mais il était impossible d’évaluer la comparaison entre stimulateur de resynchronisation seul (CRT-P) et stimulateur de resynchronisation plus défibrillateur (CRT-D). La conclusion de tous ces essais était une supériorité indiscutable du défibrillateur par rapport au traitement antiarythmique, principalement chez les patients avec une cardiopathie ischémique, surtout dans les suites d’infarctus, avec une efficacité d’autant plus marquée que la fraction d’éjection était plus basse. Le défibrillateur a donc pris une place de choix, à la suite de ces essais, dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.   Les recommandations Plusieurs recommandations ont proposé la mise en pratique de ces données des essais randomisés : recommandations ACC/AHA 2005 pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique de l’adulte (Circulation 2005), recommandations ESC pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque (European Heart Journal 2005) et enfin recommandations de la SFC (indications du défibrillateur automatique ventriculaire implantable : Aliot E., Chauvin M., Daubert J.-C., Frank R., Jondeau G., Leclercq J.-F., Le Heuzey J.-Y., Arch Mal Cœur 2006 ; 99 : 141-54). Ces recommandations s’adressent à l’insuffisance cardiaque dans plusieurs circonstances : Classe I : patient coronarien avec ou sans symptôme d’insuffisance cardiaque légère ou modérée (classe NYHA II ou III), une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 30 % mesurée au moins un mois après l’infarctus du myocarde et 3 mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) : I B. Classe II : patient coronarien avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection de 31 à 35 %) mesurée au moins un mois après un infarctus du myocarde et 3 mois après une procédure de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) avec une arythmie ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) déclenchable : classe IIa B. - Patient atteint d’une cardiomyopathie dilatée en apparence primitive avec fraction d’éjection ≤ 30 % et une classe NYHA II ou III : IIa B. - Patient en insuffisance cardiaque qui reste symptomatique, en classe III ou IV NYHA, sous traitement médical optimal, avec fraction d’éjection < 35 % et durée de QRS > 120 ms : indication d’un défibrillateur triple chambre : IIa B. À ce sujet, il convient de faire une remarque car il est précisé dans les recommandations qu’il n’existe pas actuellement de preuve de la supériorité du défibrillateur biventriculaire sur le stimulateur de resynchronisation seul, dans cette indication. - D’autres recommandations concernent l’insuffisance cardiaque mais cette fois-ci en classe IIb avec un niveau de preuve faible, C.   Le registre EVADEF Dans le registre EVADEF que nous avons présenté au congrès mondial de cardiologie de Barcelone et au congrès de l’American Heart Association à Chicago, il apparaît très clairement que l’insuffisance cardiaque est la première cause de décès des porteurs de défibrillateur, quelle que soit la pathologie pour laquelle l’appareil a été implanté. Au total plus 2 400 patients ont été inclus dans 22 centres de rythmologie hospitalo-universitaires français entre juin 2001 et juin 2003. Ils ont été suivis jusqu’en juin 2005. Un total de 247 décès a été observé pendant la période de suivi. La première cause de décès est l’insuffisance cardiaque (115 cas) ainsi que les arrêts cardiocirculatoires, incluant les dissociations électromécaniques (24 cas), sans qu’il ait été possible pour ces derniers de mettre en évidence d’arythmie fatale. Les décès spécifiquement dus à une cause rythmique (orage rythmique principalement) n’étaient qu’au nombre de 17, soit environ 6 % du total des décès. Ces données montrent clairement que, même si le patient tire d’autant plus bénéfice du défibrillateur qu’il a une insuffisance cardiaque sévère, il faut bien voir que l’insuffisance cardiaque et le décès par défaillance progressive de la pompe restent les causes de mortalité principales chez ces porteurs de défibrillateur.   En conclusion   Le défibrillateur implantable, en lui-même, est capable de diminuer la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Les recommandations proposent l’implantation de nombre de ces patients que nous voyons dans nos services. Cependant, elles ne sont que la transcription des critères d’inclusion des essais thérapeutiques de grande envergure qui ont été menés ces dernières années et desquels de nombreux patients ont été exclus. La décision d’implantation doit tenir compte d’un grand nombre de paramètres individuels rencontrés dans la « vraie vie », comme l’âge qui n’apparaît nulle part dans les recommandations. À ce jour, les questions principales du traitement électrique de l’insuffisance cardiaque concernent les places respectives du défibrillateur seul, du stimulateur de resynchronisation seul (CRT-P) et du stimulateur de resynchronisation associé au défibrillateur (CRT-D). Les deux techniques, resynchronisation et défibrillateur, ont chacune montré qu’elles étaient capables de prolonger la survie de ces patients mais il est aujourd’hui impossible d’affirmer définitivement la suprématie de l’une sur l’autre chez certaines catégories de patients. Aux États-Unis, actuellement, la très grande majorité des dispositifs de resynchronisation mis en place sont associés à un défibrillateur. Le coût de cette approche est élevé. Il est indispensable de cibler les patients qui recevront à la fois un resynchronisateur et un défibrillateur pour mieux connaître leur profil. C’est le but d’une étude observationnelle de suivi qui se met actuellement en place, l’observatoire CeRtiTuDe.   Certitude Actuellement aucune étude randomisée ne compare CRT-P et CRT-D. La réalisation d’une telle étude randomisée contrôlée n’est pour le moment pas projetée et est difficilement envisageable sans un soutien financier considérable. C’est la raison pour laquelle l’approche de l’étude observationnelle de suivi, limitée dans le temps, de cette population particulière de patients implantés avec ces dispositifs, est la meilleure option pour faire avancer la connaissance dans ce domaine.