Que reste-t-il de la réduction ventriculaire ?

    Ainsi, plusieurs gestes chirurgicaux ont pu être proposés durant les dernières années. Mais soyons clairs d’emblée, ces gestes ne sont que palliatifs ; ils ne peuvent prétendre guérir le patient insuffisant cardiaque comme deux gestes radicaux le permettent ou le permettront dans un avenir proche : la transplantation cardiaque et le cœur artificiel.   L’opération de Batista Le but de l’opération de Batista était de restituer une taille et une forme du ventricule gauche proche de la normale en réalisant une section d’une tranche longitudinale depuis la base jusqu’à l’apex. Le temps d’ouverture ventriculaire permettait d’effectuer une plastie mitrale par un point d’Alfieri. Cette opération, très logique dans son principe, s’est heurtée à deux écueils principaux : • le caractère très agressif de cette opération sur un cœur dilaté dont la fraction d’éjection était par définition effondrée, ce qui a entraîné une mortalité opératoire élevée ; • la récidive, chez les survivants, de la dilatation et de l’insuffisance cardiaque, même si des améliorations avaient été observées à moyen terme, ce qui aboutissait aux mêmes conditions après un an en moyenne d’évolution.   La cardiomyoplastie dynamique La cardiomyoplastie dynamique proposée par Chachques et Carpentier a pour but principal d’améliorer la contraction myocardique en enveloppant le massif ventriculaire par le muscle grand dorsal, dont la contraction est assujettie par un pacemaker spécifique au rythme cardiaque. Parmi les effets constatés lors des suites d’une telle opération, le maintien d’un volume cardiaque modéré a pu permettre la persistance d’une fonction ventriculaire non détériorée plusieurs années après ce wrapping. Cet effet, valable chez certains patients dont l’entraînement électrosystolique avait dû être stoppé, a renforcé l’argument clinique de l’intérêt d’une telle attitude.   La contention type Acorn La mise en place d’un filet de contention type Acorn, a précisément un tel but, réalisant une véritable cardiomyoplastie statique (figure). Cette intervention simple ne nécessite pas de circulation extracorporelle, mais elle peut être associée, si nécessaire, à une plastie mitrale ou à des pontages coronaires. Les résultats de l’étude prospective randomisée sont très encourageants : les malades correctement contenus par le filet ont un taux de réhospitalisations pour décompensation cardiaque significativement inférieur à ceux qui n’ont pas été traités.   En conclusion On peut donc penser que la réduction ventriculaire n’a plus de place en chirurgie cardiaque car trop agressive. En revanche, d’autres techniques beaucoup plus simples peuvent avoir un grand intérêt car aboutissant au but recherché, qui est le maintien de la forme et de la taille du ventricule pour obtenir son meilleur rendement compte tenu de ses difficultés.