Quel stress : effort ou dobutamine ?

Observation - Madame D., 48 ans, consulte pour des douleurs thoraciques intermittentes mais persistantes. On note essentiellement dans son passé une éclampsie sans hypertension artérielle persistante au décours de sa deuxième grossesse. Deux mois auparavant, une sténose non significative de l’IVA moyenne, évaluée à 30 %, avait été diagnostiquée au cours d’un syndrome coronarien aigu sans sus décalage de ST dans le territoire antérieur avec une élévation modérée de la troponine Ic à 3 ng/ml (N < 0,6). Le diagnostic final de myocardite avait été retenu. La fraction d’éjection du ventricule gauche était mesurée à 60 %. - La patiente consulte à nouveau au CHRU de Lille pour des douleurs essentiellement de repos, de durée brève et sans élévation enzymatique. Un scanner coronaire permet de mettre en évidence une sténose ostiale serrée de l’IVA et une plaque non significative de l’IVA moyenne (figure 1). Une nouvelle coronarographie confirme une sténose ostiale serrée de l’IVA focale (figure 2) sans atteinte du tronc commun ni de la circonflexe avec une coronaire droite normale. En raison de la localisation ostiale de cette sténose, un traitement chirurgical est retenu. Figure 1. Scanner coronaire : sténose ostiale serrée de l’IVA. Figure 2. Coronarographie : sténose serrée de l’IVA. Afin de documenter l’ischémie myocardique, des tests non invasifs sont prescrits. Une échocardiographie sous dobutamine démaquillée est maximale négative menée à 91 % de la fréquence maximale théorique (FMT) à la dose de 50 g/kg/min associée à 1 mg d’atropine, avec une pression artérielle systolique (PAS) mesurée au pic à 110 mmHg (ECG 1). Surpris par ce résultat, une échocardiographie d’effort démaquillée est réalisée. Celle-ci s’avère précocement positive à 65 W pour une fréquence cardiaque à 80 % de la FMT et une PAS mesurée à 180 mmHg. La cinétique antéroapicale se dégrade franchement avec apparition d’une dyskinésie associée à un sous-décalage diffus du segment ST sans douleur. Madame D. va bénéficier d’un monopontage IVA/mammaire interne gauche et devient asymptomatique.   Commentaires Les sensibilité et spécificité diagnostiques de l’échocardiographie sous dobutamine ont été largement étudiées sur de larges séries de patients et respectivement évaluées à 88 et 80 %. Cependant, la sensibilité est étroitement liée à la fréquence cardiaque maximale puisque, sur une série (C. Chauvel, Bordeaux) de 250 tests positifs, la fréquence cardiaque atteinte était < 85 % de la FMT dans 78 % des cas. Par conséquent, dans 22 % des cas, l’ischémie myocardique était détectée pour une fréquence > 85 % de la FMT. En revanche, l’effort augmente davantage le travail cardiaque (représenté par le produit fréquence cardiaque ¥ pression artérielle systolique, PAS) que la dobutamine. Sur une série de 50 patients étudiés à la fois par échographie sous dobutamine et per-effort (C. Chauvel, Bordeaux), l’échocardiographie d’effort déclenchait une ischémie myocardique pour une fréquence cardiaque plus basse (126 ± 20 vs 136 ± 18 batts/min ; p < 0,001) en raison d’une PAS plus élevée (199 ± 23 vs 160 ± 32 mmHg ; p < 0,0001) que sous dobutamine. Dans le cas de notre patiente, le produit fréquence cardiaque ¥ PAS était calculé à 17 050 sous dobutamine à 91 % de la FMT alors qu’il atteignait 25 200 lors de l’effort à 80 % de la FMT. ECG de repos ECG sous dobutamine ECG d’effort Figure 3. A : test négatif à 96 % de la FMT ; B : test positif à 65 % de la FMT. En pratique L’échocardiographie per-effort apparaît comme une alternative intéressante à l’échographie sous dobutamine ; elle reproduit un stress plus physiologique, augmentant davantage la consommation myocardique d’oxygène, et permet également la mesure d’autres paramètres comme la pression artérielle pulmonaire ou la quantification d’une insuffisance mitrale durant l’effort.