Quelles sont les indications de la resynchronisation chez le sujet âgé ?

Depuis la fin des années 90, les preuves de l’importance de la resynchronisation pour le traitement de l’insuffisance cardiaque se sont multipliées. Chez les patients éligibles, la resynchronisation diminue la mortalité globale, la mortalité subite, les hospitalisations, et améliore la qualité de vie. La resynchronisation n’est pas une alternative au traitement médical. C’est l’association des deux, traitement médical optimisé et resynchronisation, qui permet d’obtenir le bénéfice maximal. Plusieurs indications de resynchronisation sont parfaitement codifiées, admises et « ratifiées » par les conférences de consensus. D’autres émergent actuellement des résultats de grandes études et devraient passer dans le pratique clinique. Les indications universellement admises de la resynchronisation Les patients en insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la NYHA) malgré un traitement médical optimal, ayant une dysfonction systolique du ventricule gauche (FE ≤ 35 %) en rythme sinusal et des QRS larges (≥ 120 ms) ont une indication à la resynchronisation. Il n’y a pas de critère échographique nécessaire pour porter une indication de resynchronisation. Cependant, l’échographie cardiaque fait partie de l’évaluation systématique des patients avant une resynchronisation. Elle évalue la fraction d’éjection, les diamètres ventriculaires, précise la cardiopathie sous-jacente, et permet de mesurer l’asynchronisme intraventriculaire gauche et interventriculaire. Les indications de resynchronisation ont été validées par de nombreuses études, historiquement MUSTIC puis MIRACLE, CARE-HF, COMPANION, etc. Dans ces études, il n’est jamais fait mention d’une limite d’âge à l’inclusion, mais comme cela est habituel dans les essais, l’âge moyen des patients inclus est plus bas que l’âge moyen de nos patients. L’âge moyen des patients inclus dans ces études est très stable, toujours situé entre 60 et 70 ans. Dans les recommandations internationales, mises à jour pour la Société européenne de cardiologie en 2010, il n’est bien sûr pas fait mention d’une limite d’âge. Existe-t-il une limite d’âge pour proposer une resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque ? La resynchronisation est un traitement qui, certes, allonge la durée de vie, mais améliore aussi très significativement la qualité de vie des patients (diminution du nombre des hospitalisations, diminution de la dyspnée et augmentation du périmètre de marche). La réponse au traitement n’est pas homogène, mais chez les patients bien sélectionnés, et sous réserve du succès de la technique d’implantation, le taux de bons répondeurs (dont le pronostic vital est radicalement transformé et les signes cliniques d’insuffisance cardiaque totalement contrôlés) avoisine 50 %. Environ 25 % des patients auront une réponse partielle, et le reste, peu ou pas de réponse. Finalement, 75 % des patients sont donc répondeurs, une proportion de succès extrêmement élevée pour une maladie aussi grave que l’insuffisance cardiaque. Il n’y a donc pas de limite d’âge pour envisager une resynchronisation. L’implantation d’un stimulateur cardiaque triple-chambre (CRT-P) est un acte chirurgical qui se fait couramment sous anesthésie locale ou sous sédation légère. Par rapport à l’implantation d’un stimulateur cardiaque conventionnel à une ou deux sondes, une voie d’abord supplémentaire est nécessaire pour la sonde gauche, l’abord sous-clavier étant parfois plus complexe chez un sujet âgé. La voie ainsi trouvée, il faut cathétériser le sinus coronaire avec une gaine qui permet l’introduction de la sonde de stimulation ventriculaire gauche. On dirige ensuite celle-ci vers une veine latérale permettant la stimulation épicardique du ventricule gauche. La mise en place de la sonde gauche est la partie délicate de la technique, allongeant la procédure d’implantation d’un stimulateur cardiaque d’une dizaine de minutes (dans les cas les plus favorables) à près d’une heure. Le patient doit donc être capable de tenir en position allongée sur une table de radiologie pendant une à deux heures, ce qui peut constituer un obstacle chez les patients âgés les plus fragiles. Cette limite prise en compte, l’intervention n’est pas suffisamment traumatisante pour en priver les patients sous prétexte de leur âge. Faut-il choisir un CRT-D ou un CRT-P ? Les patients les plus âgés sont souvent plus attachés à améliorer leur qualité de vie qu’à prolonger leur durée de vie. La prévention à long terme d’une mort subite est moins une préoccupation que chez les sujets plus jeunes. Dans les essais comparant le CRT-D au CRT-P, la supériorité du défibrillateur par rapport au stimulateur est ténue. Même si aucun essai n’a été fait (et ne sera fait) chez le sujet âgé, il est probable que l’intérêt du CRT-D par rapport au CRT-P s’amenuise avec l’âge. Les défibrillateurs sont des appareils plus gros, plus complexes, avec une sonde plus fragile que les stimulateurs. La longévité des défibrillateurs est aussi moindre que celle des stimulateurs. Pour ces raisons, chez le sujet âgé, un CRT-P sera généralement choisi pour la resynchronisation. Des exceptions à cette règle générale existent, notamment en prévention secondaire (chez des patients qui ont fait une mort subite récupérée ou un trouble du rythme ventriculaire grave). Parfois, chez un sujet âgé en très bon état général et sans comorbidité majeure, notamment si la cardiomyopathie est ischémique, un CRT-D peut être approprié. Les indications en devenir Plusieurs essais récents ont montré l’intérêt d’implanter plus tôt un système de resynchronisation, avant d’attendre une insuffisance cardiaque grave (REVERSE, MADIT-CRT, RAFT). Le principe est de traiter la désynchronisation et la dysfonction systolique du ventricule gauche avant l’apparition de signes d’insuffisance cardiaque patents. Il s’agit dorénavant d’une indication de classe I avec un niveau de preuve A, reconnu par la Société européenne de cardiologie. Par rapport aux indications plus anciennes, la durée des QRS retenue est plus longue que dans les indications classiques (150 vs 120 ms). Chez les sujets âgés, avec un bloc de branche gauche large, une fraction d’éjection ventriculaire gauche très abaissée, prévenir une insuffisance cardiaque sévère est un objectif désirable. Une nouvelle fois, on répétera qu’en dehors de cas très particuliers, il faudra plutôt s’orienter vers un CRT-P qu’un CRT-D. Conclusion   La resynchronisation est un traitement très efficace préventif et curatif de l’insuffisance cardiaque systolique à QRS larges. Les sujets âgés représentent une proportion importante des insuffisants cardiaques, maladie responsable d’une altération de la qualité de vie, d’une morbidité et d’une mortalité considérables. Ils doivent être considérés, au même titre que des sujets plus jeunes, comme des candidats à la resynchronisation. La complexité perçue de l’implantation d’un défibrillateur (CRT-D) ne doit pas priver les sujets âgés d’un traitement plus simple par stimulateur cardiaque triple-chambre (CRT-P). Stimulateur triple-chambre (CRT-P) chez un patient de 82 ans. ECG spontané (A) et ECG resynchronisé (B). "Publié dans Gérontologie Pratique"