Quelles sont les (vraies bonnes) indications du scanner coronaire ?

La déception est d’autant plus marquée que les données de la littérature publiées ces derniers mois et années ont semblé très favorables, avec, notamment, des chiffres de sensibilité et de spécificité particulièrement flatteurs. Ces publications sont-elles « mensongères » ? Leurs résultats sont-ils à l’écart des réalités de la « vraie vie » ? Répondre à ces questions nécessite un mot d’explication.   Tenir compte des performances de la technique La « sensibilité » du scanner pour le diagnostic d’une sténose ≥ 50 %, la coronarographie étant prise comme référence, est souvent retrouvée autour de 85 %. Ce chiffre signifie que, sur 100 sténoses significatives, le scanner en identifie 85. (Il en « manque » donc 15). Ce résultat, plutôt favorable en première lecture, n’indique pas que le scanner ne retrouve que 85 sténoses significatives : il peut en voir bien davantage, et se tromper donc par excès, mais cela n’est pas pris en compte dans le calcul de la « sensibilité ». La performance réelle de la méthode, c’est-à-dire le nombre de fois où le scanner donne la bonne réponse, s’agissant du diagnostic de sténose > 50 %, est exprimée par la « valeur prédictive positive » (VPP). La VPP du scanner coronaire, dans l’immense majorité des séries publiées, est comprise entre 50 et 60 %. Cela correspond bien à l’expérience clinique et confirme que la littérature ne « ment » pas ; elle présente seulement les choses sous un angle favorable, de sorte qu’une lecture rapide des résultats conduit à surestimer les performances réelles de la technique et, en définitive, à décevoir. Comment peut-on expliquer une si modeste performance ? Une VPP à 50-60 % signifie que le scanner, s’agissant du diagnostic de sténose > 50 %, donne la bonne réponse à peine plus d’une fois sur deux : on n’est pas très loin des jeux de hasard… Il y a trois explications principales à ce résultat.   Pour 3 raisons essentielles   Le scanner est très opérateur-dépendant. Tout d’abord, il faut comprendre que le scanner est une technique très opérateur-dépendante, qu’il s’agisse de la préparation du patient, de l’injection du produit de contraste et de l’acquisition des données, ou du traitement des images : chaque étape exige une grande minutie, et la « courbe d’apprentissage » de tout un chacun peut être longue. L’existence d’artefacts. La présence d’éléments à hauts numéros atomiques, qui absorbent fortement les rayonnements plutôt sous-utilisés par les scanners actuels (calcifications (figure), stents, clips des pontages) crée des artefacts de « blurring » qui ne permettent pas une appréciation réelle de la sévérité d’éventuelles sténoses sous-jacentes. Figure. L'amélioration de la résolution temporelle (83 ms) par un système bitude permettra-t-il une avancée réelle des performances ? Une résolution spatiale peu compatible avec la précision diagnostique souhaitée. Surtout, la résolution spatiale des systèmes actuels (64 barrettes) n’est tout simplement pas compatible avec la précision diagnostique recherchée. Si l’on prend l’exemple de la coronarographie, dont la résolution spatiale est de 0,2 mm, l’erreur sur la mesure pour un vaisseau de 3 mm de diamètre est d’environ 10 %. Cela veut dire qu’une sténose chiffrée à 50 % (y compris par méthode quantifiée) se situe en réalité entre 45 et 55 %. En scanner, la meilleure résolution disponible avec les « 64 barrettes » est de 0,450 mm ; traduit en termes concrets, pour rester dans l’exemple d’une sténose chiffrée à 50 % dans un vaisseau de 3 mm de diamètre, l’imprécision sur la mesure fait que la sévérité réelle de la sténose se situe entre 35 et 65 %. On comprend mieux les chiffres de VPP : à partir du moment où l’erreur potentielle sur la mesure est de 30 %, la probabilité de se tromper — en plus ou en moins —n’est pas négligeable. Ces précisions données, il reste une (très) bonne nouvelle, concernant l’usage pratique du scanner coronaire : sa valeur prédictive négative, probabilité d’avoir la bonne réponse lorsque l’élément recherché est absent, est très élevée, en général au-dessus de 97 %. Autrement dit, si le scanner permet de conclure qu’il n’y a pas de lésion, ou seulement des lésions très mineures, ce résultat a toutes chances d’être exact.   En conclusion   Les « vraies bonnes » indications du scanner coronaire, en l’état actuel de la technique, sont donc les situations de « prévalences basses », où l’impression clinique est que le diagnostic de maladie coronaire est très peu probable, mais où, pour une raison ou pour une autre, on souhaite disposer d’un document objectif établissant cette réalité. Il peut s’agir par exemple d’un problème de palpitations chez une femme de 45 ans ayant de lourds antécédents familiaux, ou du désir de reprise d’une activité sportive chez un homme de 48 ans ayant de nombreux facteurs de risque, etc. Dans ces situations, la « valeur libératoire » du scanner est excellente, et permet de rendre un réel service, au moyen d’un examen très court, dont la pénibilité est à peu près nulle.