Quels « holters » proposer dans le bilan des malaises ?

L’enregistreur d’événement Le système Cardiatel®, commercialisé en France, permet pour le patient, grâce à un boîtier externe, d’enregistrer lui-même un tracé ECG monodérivation lorsqu’il ressent un malaise ou des palpitations. Le tracé enregistré peut être transmis directement à une hotline ouverte 24 heures sur 24 par le biais du téléphone. Cet enregistreur d’événement contribue ainsi au diagnostic des bradycardies et des tachycardies (figures 1, 2 et 3). Figure 1. BAV 2 de type Luciani-Weinckebackh enregistré par le système Cardiatel®. Figure 2. Tachycardie régulière à QRS fins avec une fréquence ventriculaire à 220 bpm évoquant une tachycardie par réentrée intranodale. Figure 3. Tachycardie régulière à 200 bpm ayant justifié l’appel du SAMU en urgence. Intérêts Ce système est particulièrement approprié pour le bilan de palpitations ou de malaises prolongés, sans syncope à l’emporte-pièce pour lequel le patient a le temps d’enregistrer un tracé et de le transmettre. Il est simple d’utilisation, ce qui est un atout majeur. Limites Ce système a comme limites : – son utilisation est manuelle. Il ne s’adresse pas aux bilan des syncopes à l’emporte-pièce. Il faut, en effet, que le patient ait le temps d’enregistrer un tracé ; – son coût, même modeste (un abonnement de 60 e par mois non remboursé par la sécurité sociale) ; – il ne comporte qu’une seule dérivation ECG, ce qui peut limiter certains diagnostics.   L’enregistreur holter de longue durée externe Le système actuellement disponible s’appelle Spiderflash™. Il est commercialisé par la société Sorin. Il fonctionne comme un enregistreur d’événements. Il s’utilise sur des périodes d’une à quatre semaines. L’appareil est porté de façon continue et l’ECG est enregistré « en boucle ». Les événements sont enregistrés soit de manière automatique, soit par le patient en cas de symptôme. Il possède 30 jours d’autonomie, dont 30 minutes par événement, et une capacité de stockage de plusieurs centaines de tracés. Les événements mémorisés sont transférés sur PC grâce à un logiciel adapté. Intérêts L’indication princeps de cette technique est la survenue de symptômes paroxystiques tels que des malaises, syncopes ou palpitations mais dont le délai de récidive est < 30 jours. Contrairement au système Cardiatel®, il dispose d’une mémoire « rétrograde » (figure 4). Dans cet exemple, le patient a présenté une syncope alors qu’il portait un système Spiderflash™. La perte de conscience a été totale avec chute traumatique. Le patient a déclenché l’enregistrement après la syncope. Lors de la syncope, une pause cardiaque en rapport avec un BAV 3 était survenue. Figure 4. BAV complet syncopal non élucidé par les méthodes conventionnelles et diagnostiqué par le système Spiderflash™. Limites Cet enregistreur, même s’il est léger, doit être porté « comme un holter ECG », ce qui peut être contraignant, même s’il n’est porté que pendant une période limitée dans le temps.   Le holter implantable Le système actuellement disponible s’appelle Reveal®. Il est commercialisé par la société Medtronic. Il s’agit d’un appareil de petite taille (8 cm3, 17 g) implanté en sous-cutané, qui sera interrogé à chaque fois qu’un événement clinique sera rapporté par le patient ou bien de manière régulière afin de diagnostiquer d’éventuels épisodes asymptomatiques (figure 5). Les enregistrements peuvent être déclenchés de manière automatique en cas de bradycardie ou de tachycardie, ou manuellement par le patient grâce à un petit boîtier externe. Ce dispositif assure une surveillance continue de l’ECG pendant 18 mois et permet de mémoriser jusqu’à 42 minutes de tracés. Figure 5. Holter implantable Reveal®. À gauche l’image de l’activateur. À droite signalisation du dipôle électrique. Dans l’exemple de la figure 6, le patient a présenté une syncope à l’effort. Ce tracé a été enregistré de manière manuelle par le patient après la syncope. Le tracé montre un BAV complet avec une pause prolongée. La place du holter implantable dans la stratégie de diagnostic de la syncope inexpliquée a été précisée par plusieurs publications pour aboutir aux recommandations du groupe de travail de la Société européenne de cardiologie de 2004 (encadré). Figure 6. BAV complet prolongé (flèches rouges) survenant lors d’un effort physique soutenu diagnostique par un holter implantable Reveal®. Intérêts Ce système est complètement implanté et permet des enregistrements automatiques. Il est particulièrement adapté chez les personnes âgées. Il est entièrement remboursé par la sécurité sociale. Limites • Le patient doit être contrôlé de manière régulière (comme un stimulateur cardiaque). • C’est un appareil implantable qui nécessite notamment des précautions lors de son implantation, similaires à celles de l’implantation des stimulateurs cardiaques. Les risques de la procédure d’implantation sont cependant moindres car le dispositif, contrairement au stimulateur cardiaque, n’a pas de sonde et il est simplement positionné en sous-cutané sous anesthésie locale.   En pratique   Le holter implantable sera notamment recommandé devant : - des syncopes récidivantes (dès la deuxième syncope) avec des récidives espacées de moins de 2 ans ; - une première syncope avec des signes de gravité mais dont le diagnostic étiologique est négatif. À noter que, dans les deux cas, une exploration électrophysiologique est habituellement réalisée avant l’implantation, mais le holter peut être implanté sans que ce bilan invasif soit réalisé, ce qui peut permettre de raccourcir la durée de l’hospitalisation et de diminuer les coûts.