Quoi de neuf dans la prise en charge les valvulopathies ces 20 dernières années ?

La sténose aortique   Le patient Dans les années 80, les patients adressés pour évaluation d’une sténose aortique sévère étaient volontiers des quinquagénaires, alors qu’aujourd’hui il s’agit souvent de septuagénaires, voire d’octogénaires. Il y a 20 ans, les patients que nous voyions dans les services de cardiologie étaient habituellement très symptomatiques, tandis qu’actuellement, une fois sur deux, ils sont asymptomatiques.   Le diagnostic Auparavant, la démarche diagnostique impliquait obligatoirement la pratique d’un cathétérisme avec un « laborieux » franchissement de la valve aortique par voie rétrograde, ou, ce qui était plus élégant mais plus délicat, par cathétérisme transseptal. Aujourd’hui, l’échographie quantitative est devenue le « gold standard » pour évaluer la sévérité de la sténose aortique. De plus, il y a 20 ans, il aurait été considéré comme sacrilège de faire un test dynamique, mais aujourd’hui, nous avons la possibilité, et même la recommandation, d’y recourir dans certaines circonstances : épreuve d’effort chez l’asymptomatique et écho-dobutamine dans les sténoses avec faible gradient et mauvaise fonction ventriculaire L’utilité de la coronarographie n’est plus discutée aujourd’hui dans son principe, alors qu’il y a encore deux décennies, c’était l’objet de débats très animés entre les différentes écoles à la Société Française de Cardiologie... Mais le progrès continue et, à échéance proche, grâce au scanner multibarrette, nous aurons la possibilité de réaliser des coronarographies de dépistage, presque non invasives, avec de bonnes sensibilité et spécificité. Dans cette population dont la moyenne d’âge est de 70 ans, le bilan préopératoire ne doit pas se limiter au cœur et nécessite une recherche très soigneuse de comorbidités : vasculaires, pulmonaires, rénales, carcinologiques… La découverte de ces comorbidités influe bien sûr sur le principe même de l’indication opératoire et sur la stratégie à adopter.         Le traitement Lorsque l’heure de la chirurgie a sonné, le traitement, hier comme aujourd’hui, reste le remplacement valvulaire prothétique. La polémique continue entre les partisans des bioprothèses et ceux des prothèses mécaniques, mais les bioprothèses sont de plus en plus souvent implantées parce que les opérés sont de plus en plus âgés, avec la perspective fréquente d’interventions extracardiaques (prostatectomie, colectomie, etc.) qui restent toujours un « challenge » chez les patients sous AVK. Pour le futur, il y a des pistes en cours d’investigation avec les nouveaux agents antithrombotiques par voie orale ne nécessitant pas de surveillance biologique… À la différence du début des années 80, la chirurgie pour sténose aortique d’aujourd’hui est, dans au moins un cas sur trois, une chirurgie combinée associant des pontages, plus rarement le traitement de lésions carotidiennes, ou encore des gestes de myomectomie. Le risque de cette chirurgie de remplacement valvulaire aortique était essentiellement d’origine cardiaque il y a 20 ans ; aujourd’hui, ce sont les comorbidités, respiratoires, rénales, vasculaires qui pèsent le plus dans le pronostic.   Quid des traitements percutanés ? On ne peut aborder ce chapitre sans dire un mot des traitements percutanés. Au milieu des années 80, à l’initiative d’Alain Cribier, nous avons vu naître, puis malheureusement rapidement disparaître, les espoirs suscités par la dilatation aortique. Au début des années 2000, nous voyons resurgir un espoir pour la cardiologie interventionnelle grâce aux premières implantations de prothèses aortiques percutanées par le même « pionnier ». Si nous nous en donnons les moyens, nous saurons sans doute bientôt si cette nouvelle technique est capable d’offrir une alternative aux patients ayant une contre-indication ou un haut risque chirurgical. Enfin, en 20 ans le traitement médical a évolué : de la « vénérable » digitaline aux promesses des statines qui vont peut-être permettre de retarder l’évolution de la maladie…   L’insuffisance mitrale   Le patient Les modifications démographiques décrites pour la sténose aortique se retrouvent pour l’insuffisance mitrale. Il y a 20 ans, un bon nombre de patients se présentaient avec une maladie mitrale à insuffisance mitrale prédominante ; aujourd’hui, les insuffisances mitrales sont essentiellement d’origine dystrophique, avec malheureusement toujours 5 à 10 % d’endocardites et un nombre sans doute voisin d’insuffisances mitrales d’origine ischémique.     Le diagnostic Là aussi, les patients d’aujourd’hui « échappent » au cathétérisme parce que l’insuffisance mitrale est sans doute la valvulopathie dans laquelle l’échocardiographie a réalisé les plus grands progrès. Les méthodes de quantification ont été raffinées au-delà des classiques 1-2-3-4, sans parler des 1,5-2,5... L’analyse morphologique a, elle aussi, beaucoup progressé grâce à l’échographie transœsophagienne, introduite à partir du milieu des années 80, et l’échographie tridimensionnelle paraît pouvoir faire encore mieux… Au-delà de la seule technique, les progrès dans ce domaine sont le fruit d’une collaboration étroite entre échographistes et chirurgiens, confrontant et développant ensemble la classification anatomique. Enfin, les recommandations internationales indiquent l’intervention à partir des paramètres échographiques de fonction ventriculaire gauche, idéalement rapportés à la surface corporelle.   Le traitement Il y a 20 ans, la pratique de la plastie mitrale restait confidentielle et le traitement était le remplacement valvulaire mitral prothétique avec tous ses aléas en termes de risque opératoire, complications prothétiques et possibles dégâts myocardiques. Aujourd’hui, en Europe comme aux États-Unis, au moins un tiers des patients avec insuffisance mitrale volumineuse bénéficient d’une chirurgie conservatrice. La « french correction » d’Alain Carpentier s’est considérablement développée grâce à la conjonction de plusieurs facteurs favorables : - les changements d’étiologie font bien les choses puisque les insuffisances mitrales dystrophiques sont les plus fréquentes et les plus adaptées à la plastie ; - l’échographie permet de mieux sélectionner les patients et de guider le geste opératoire ; - les résultats chirurgicaux sont maintenant bien meilleurs, et la fiabilité au-delà de 20 ans a été démontrée. La possibilité de recourir à une technique conservatrice conduit à proposer l’intervention de plus en plus tôt : dans le registre Euro Heart Survey, l’intervention est réalisée dans un tiers des cas à un stade asymptomatique, avec une fonction ventriculaire gauche préservée, si tant est que ce terme puisse s’appliquer à l’insuffisance mitrale… Le progrès continue puisque les robots sont déjà en action dans quelques centres pour opérer de façon « moins invasive » et la cardiologie interventionnelle ne veut pas être en reste avec les premiers cas de plastie percutanée. À suivre…   L’insuffisance aortique À la fin des années 70, Jean Acar et Philippe Luxereau nous alertaient sur le risque de dysfonction myocardique en cas d’intervention trop tardive chez les patients porteurs d’insuffisance aortique chronique postrhumatismale. Le message a été compris et les patients sont aujourd’hui opérés beaucoup plus tôt. Mais aujourd’hui, plus de la moitié des insuffisances aortiques sont d’origine dégénérative, déplaçant le problème du ventricule gauche vers l’aorte ascendante et, de façon plus limitée, au niveau de la valve elle-même. Par ailleurs, la présentation des insuffisances aortiques est souvent intriquée à une hypertension artérielle qui rend la décision plus difficile.   Le diagnostic Là aussi, la plupart des patients échappent maintenant aux « gros coups de chaleur » de l’aortographie, parce que l’échographie peut quantifier la régurgitation, mesurer précisément les diamètres de l’aorte à ses différents niveaux, analyser l’anatomie valvulaire et enfin fixer les seuils de l’indication, la date opératoire. Dans cette pathologie, l’IRM est aussi d’un grand intérêt, mais reste plus difficile d’accès.       Le traitement Le remplacement prothétique reste le traitement le plus utilisé en Europe comme aux États-Unis, même si la littérature contemporaine peut laisser penser que la réparation valvulaire l’a supplanté. La chirurgie de conservation valvulaire est encore à un stade préliminaire et, pour en élargir les indications, il faudra sans doute utiliser la démarche qui a été couronnée de succès dans l’insuffisance mitrale, c’est-à-dire que les échographistes et les chirurgiens travaillent de façon conjointe et que nous poursuivions l’évaluation des résultats. Le traitement médical est aujourd’hui enrichi des vasodilatateurs chez les patients hypertendus et/ou en cas de grosse fuite avec dilatation ventriculaire gauche n’atteignant pas les seuils chirurgicaux et, demain, les agents antimétalloprotéase pourront peut-être enrayer l’évolution des dystrophies aortiques…   La sténose mitrale   Il est courant de dire qu’on ne voit plus de sténose mitrale… Néanmoins, dans l’enquête Euro Heart Survey, menée en 2001 dans plus de 90 centres européens, la fréquence de la sténose mitrale est égale à celle de l’insuffisance aortique, aux alentours de 12 % des valvulopathies natives. Cela s’explique, sans doute, par l’importance des populations immigrées et aussi par les resténoses après commissurotomie chirurgicale. L’anatomie de la valve mitrale sténosée est aussi « tentante » pour l’échographiste que celle de la valve mitrale fuyante et même les cathétériseurs les plus acharnés ont renoncé a évaluer le degré de sévérité et l’anatomie des sténoses mitrales. À l’inverse de la sténose aortique, les 20 dernières années ont vu l’apparition et la confirmation de l’efficacité de la cardiologie interventionnelle dans le traitement de la sténose mitrale. Les bons résultats immédiats et à moyen terme de la dilatation mitrale percutanée lui ont permis de remplacer quasiment complètement la commissurotomie chirurgicale et d’apparaître comme une méthode complémentaire du remplacement valvulaire prothétique. Des progrès peuvent encore être faits pour en affiner l’indication en précisant, en particulier, le bénéfice de la méthode dans la prévention des complications thromboemboliques et rythmiques. La diffusion de la cardiologie interventionnelle a permis de porter des indications thérapeutiques beaucoup plus précoces, et l’indication d’intervention n’est plus posée au stade « du signe du cavalier » sur la radio de thorax, mais plus souvent maintenant sur une hypertension artérielle pulmonaire à l’échographie d’effort…   Au total Ces exemples illustrent quelques-uns des profonds changements qu’ont connus les valvulopathies ces 20 dernières années : - la sténose aortique est devenue la valvulopathie la plus fréquente, suivie par l’insuffisance mitrale ; - nos patients valvulaires sont de plus en plus souvent des sujets âgés avec de nombreuses comorbidités ; - pour l’évaluation préopératoire, la coronarographie est réalisée dans la plupart des cas et l’échocardiographie est le « gold standard » ; - les interventions sont maintenant proposées de plus en plus souvent à des patients à un stade précoce, mais à l’inverse, il s’agit d’une population âgée avec des comorbidités. La chirurgie de remplacement valvulaire reste le standard dans les valvulopathies aortiques tandis que les techniques conservatrices sont de plus en plus souvent réalisées dans la pathologie mitrale. Des procédures combinées, en particulier avec pontages aorto-coronaires sont fréquemment nécessaires en raison des caractéristiques de la population. Les recommandations des sociétés savantes sont là pour nous aider dans la prise en charge des valvulopathies. Mais aujourd’hui plus que jamais, en raison des caractéristiques de la population concernée, les « guidelines » ne nous dispensent pas de la nécessité d’une stratégie individualisée reposant sur la synthèse des données de la clinique et des investigations, et aussi sur l’expérience durement acquise au fil de nos erreurs !!!   En bref   Beaucoup de progrès ont donc été réalisés et, comme dirait un célèbre cycliste limougeot, nous essayerons de faire encore mieux pendant les 20 prochaines années…