Réduire la surmortalité de l’hypertendu diabétique : un enjeu quotidien

Complications vasculaires du diabétique : tout est-il joué d’avance ? D’après P. Messner-Pellenc (Nîmes)   Malgré les progrès thérapeutiques, le diabète multiplie toujours par 2, voire 3, le risque coronaire, avec une mortalité cardiovasculaire qui n’a pas diminué entre 1997 et 2001. En outre, 75 % des diabétiques présentent une atteinte rénale et 25 % nécessiteront une dialyse ; après 20 ans d’évolution, 52 % des diabétiques présentent une rétinopathie non proliférative et 8,5 % sont atteints de cécité. Sur le plan vasculaire, le diabète s’accompagne d’une rigidification des gros vaisseaux et d’une raréfaction des capillaires, avec dysfonction endothéliale et fibrose périvasculaire. L’augmentation consécutive des résistances vasculaires et de la PAS entretient un phénomène d’auto-aggravation.   La conséquence de ces altérations est la diminution de la perfusion des organes : diabète et HTA altèrent la perfusion myocardique même en l’absence de sténose des coronaires, avec une réserve coronaire réduite en cas de diabète et plus encore s’il s’accompagne d’HTA.   Il a récemment été mis en évidence que l’association fixe perindopril/indapamide (principes actifs de Preterax 2,5 mg/0,625 mg et de Bipreterax 5 mg/1,25 mg) réduit de façon importante la pression artérielle centrale et améliore la perfusion myocardique chez le diabétique. Dans l’hypertension, cette même association augmente de la densité capillaire par comparaison à des patients non traités mais aussi par comparaison à des patients dont la PA était contrôlée par d’autres traitements antihypertenseurs.   Résultats globaux de l’étude ADVANCE D’après N. Amabile (Le Plessis-Robinson)   Avec plus de 11 000 patients randomisés, ADVANCE est le plus vaste essai de morbi-mortalité jamais réalisé dans le diabète de type 2.   Les critères d’inclusion de l’étude ADVANCE correspondaient au profil de la grande majorité des diabétiques français : l’âge des patients (66 ans), l’ancienneté du diabète (8 ans), la valeur de la pression artérielle systolique (145 mmHg), le taux d’HbA1c (7,5 %), ou encore le taux de complications macrovasculaires (32 %) et microvasculaires (20 %) étaient ainsi comparables à ceux observés chez les patients du registre ENTRED, représentatif de la population diabétique française. Par ailleurs, 75 % des participants recevaient déjà un traitement par antihypertenseurs (y compris IEC ou sartans), 37 % des hypolipémiants et 49 % des antiagrégants plaquettaires. L’étude ADVANCE a été conçue pour apporter des réponses aux questions suivantes : un contrôle tensionnel strict par l’association fixe perindopril/indapamide (principes actifs de Preterax 2,5 mg/0,625 et de Bipreterax 5 mg/1,25 mg) et un contrôle intensif de la glycémie par gliclazide LM (Diamicron 30 mg LM®) réduisent-ils le risque de complications macro- et microvasculaires des patients diabétiques de type 2 ?   Les résultats du bras « pression artérielle » de l’étude ADVANCE ont montré une baisse supplémentaire de la mortalité toutes causes de 14 % (p = 0,025), de la mortalité cardiovasculaire de 18 % (p = 0,027) et des événements coronariens de 14 % (p = 0,02). Ces bénéfices ont été relevés alors même qu’une intensification de traitement antihypertenseurs avait été réalisée dans le groupe contrôle : à la fin du suivi, 83 % des patients de ce groupe bénéficiaient d’antihypertenseurs (y compris IEC et AAII pour 73 % et inhibiteurs calciques pour 43 % d’entre eux).   Prévention primaire à secondaire : du nouveau pour les reins des diabétiques D’après B. Legallicier (Rouen)   Trois diabétiques sur 4 présentent une atteinte rénale, qui est un facteur de risque de mortalité indépendant. La microalbuminurie correspondant à la phase initiale d’hyperfiltration s’observe dès le stade de syndrome métabolique, et l’apparition d’une protéinurie indique déjà une diminution du nombre de néphrons. L’augmentation de la créatinine se produit lorsque plus de 50 % des glomérules ont été détruits et son doublement est un marqueur très tardif.   Les résultats du « bras pression artérielle » de l’étude ADVANCE ont montré une réduction supplémentaire de 21 % des événements rénaux dans le groupe traité par l’association fixe perindopril/indapamide (principes actifs Preterax 2,5 mg/0,625 et Bipreterax 5 mg/1,25 mg), avec un risque d’apparition d’une microalbuminurie abaissé de 21 % et un risque d’évolution vers la protéinurie diminué de 31 % (p < 0,05). Un retour à une normoalbuminurie ou une régression d’au moins 1 stade de la protéinurie a même été observé avec une fréquence supérieure de 15 et 16 % respectivement dans le groupe traité par l’association fixe perindopril/indapamide. Ainsi, alors même que 73 % des patients du groupe contrôle reçoivent un inhibiteur du SRAA (IEC ou AAII), l’association fixe perindopril/indapamide (principes actifs de Preterax 2,5 mg/0,625 et de Bipreterax 5 mg/1,25 mg) a permis une amélioration supplémentaire de la protection rénale tant en prévention primaire que secondaire. Ces résultats confirment qu’il existe un lien entre le niveau de PA et l’incidence des événements rénaux, et la baisse de la PAS en dessous de 130/80 mmHg apporte encore un bénéfice, sans « courbe en J ». En pratique   L’administration systématique de la combinaison fixe perindopril/indapamide (principes actifs Preterax 2,5 mg/0,625 et Bipreterax 5 mg/1,25 mg) chez les diabétiques diminue la mortalité et les complications cardiovasculaires et rénales de ces patients. En valeur absolue, la stratégie intégrant l’association l’association fixe perindopril/indapamide permet d’éviter en 5 ans 1 événement macro- ou microvasculaire pour 66 patients traités, 1 décès pour 79 patients traités, 1 événement coronaire pour 75 patients traités et un événement rénal pour 20 patients traités. Ces bénéfices se sont montrés similaires quels que soient les traitements associés, le niveau de PA ou le profil des patients, avec une excellente tolérance. Symposium sous la présidence de P. MESSNER-PELLENC (Nîmes) et A. PATHAK (Toulouse)