Revascularisation coronaire dans l'insuffisance cardiaque systolique

L'optique chirurgicale vient en première place, mais elle doit dès lors inclure aussi des méthodes de reconstruction valvulaire ou de remodelage myocardique. La place de l’angioplastie coronaire est encore plus délicate car l’insuffisance cardiaque n’a pas fait l’objet d’études ciblées randomisées et, au contraire, la plupart des études comparant chirurgie et angioplastie ont exclu de tels patients. Pourtant, il est indéniable que des succès sont obtenus par cette technique qui est souvent choisie de façon empirique, tout particulièrement pour des patients en soins intensifs cardiologiques. L’exemple des dilatations du tronc commun chez des patients chez qui la chirurgie est contre-indiquée entre dans ce cadre.   Preuves en faveur de la revascularisation Les bases du raisonnement, que l’on peut difficilement appliquer au patient en insuffisance cardiaque, font toujours référence à trois articles princeps comparant la chirurgie versus le traitement médical chez des patients essentiellement en angor stable ayant deux ou trois vaisseaux à revasculariser. Ces études ont démontré que la revascularisation par pontage apporte un bénéfice en termes de survie comparativement au traitement médical. Cependant, ces études ont porté sur de faibles effectifs de patients (environ 2 000 au total) et surtout ont été réalisées dans les années 1970-80. La conclusion principale, érigée presque en dogme, a été que la chirurgie améliore la survie des patients ayant une atteinte tritronculaire avec une dysfonction ventriculaire gauche. Les données sur la chirurgie du tronc commun penchaient également dans le sens du bénéfice de la chirurgie. Cependant, le traitement, aussi bien chirurgical (les techniques chirurgicales, notamment, pontages à cœur battant…) que médical, a évolué. Cela ne discrédite en rien les études citées, mais amène plutôt à examiner les études plus récentes, notamment celles comparant angioplastie et chirurgie, et à réévaluer aujourd’hui de façon prospective les deux stratégies dans la pratique et dans des populations spécifiques comme les patients diabétiques.   Angioplastie ou chirurgie ? Il y a maintenant de nombreuses études qui ont comparé l’angioplastie et la chirurgie chez des patients pluritronculaires et récemment, une métaanalyse de 13 études a été publiée. L’élément dominant de ces études est qu’en dehors de la population diabétique, les deux méthodes donnent les mêmes résultats cliniques à long terme, notamment sur la survie. Il existe une différence de pronostic en fonction du sexe mais elle existe aussi bien pour la chirurgie que pour l’angioplastie. En revanche, chez le patient diabétique, la chirurgie donne de meilleurs résultats en termes de survie, y compris lorsque l’angioplastie est réalisée avec des stents conventionnels. Le recul de ces études commence à être satisfaisant (plus de 7 ans pour l’étude BARI) et prolonge les conclusions initiales sur l’égalité à long terme des deux méthodes. Le risque principal après angioplastie par ballonet était de devoir subir une nouvelle angioplastie. L’arrivée du stent conventionnel a permis de faire mieux que le ballonet en termes de nouvelles revascularisations (ARTS, SOS, ERACI II). Enfin, les premières études avec les stents de nouvelle génération dits « actifs » (ARTS II) montrent une diminution drastique du risque de resténose et donc de nouvelles revascularisations dans les mois qui suivent leur implantation. Cependant, une réserve demeure autour de l’état de dégradation du ventricule gauche. L’analyse d’un registre récent penche encore pour le bénéfice de la chirurgie chez les patients à haut risque.   Apprécier ou non la viabilité ? De nombreuses études ont montré que l’évaluation de la viabilité est nécessaire pour prédire la récupération fonctionnelle et, au-delà, la survie des patients ayant une dysfonction systolique sévère symptomatique ou non. Cependant, d’autres études sont plus réservées et ne trouvent pas de relation si directe entre démonstration d’une viabilité et amélioration fonctionnelle. Les limites de ces essais sont en général leur caractère rétrospectif et/ou le faible nombre de patients. Parmi les méthodes d’évaluation de la viabilité, la scintigraphie par émission de positons est en règle considérée comme effective, mais des études menées avec l’échographie de stress et, plus récemment, avec l’IRM ont eu de bons résultats. Récemment, un travail incluant un nombre conséquent de patients a montré que, parmi ceux ayant une insuffisance cardiaque systolique, la revascularisation quelle qu’elle soit (un certain nombre de patients ont eu une angioplastie) améliorait le pronostic. La présence d’une viabilité et, surtout, la précocité de la revascularisation après la réalisation des tests donnaient des résultats. De façon intéressante, l’effet sur la survie n’apparaît qu’après plusieurs mois. Enfin, même des patients sans viabilité ou sans évaluation de celle-ci semblent tirer un bénéfice, ce qui souligne la complexité probable de l’effet de la revascularisation. Cette étude est en tout cas une des seules de cette taille à s’être intéressée aux patients en insuffisance cardiaque. Signalons l’étude européenne en cours sur ce sujet (HEART) dont les résultats sont attendus dans plusieurs mois.   Conclusion   La revascularisation des patients ayant une insuffisance cardiaque systolique semble donner de bons résultats une fois passé le cap des complications per- et postopératoires. La mesure de la viabilité myocardique (myocarde hibernant) paraît utile pour prédire le pronostic. Le choix de la méthode (chirurgie/angioplastie) n’a pas été étudié réellement dans une telle population et pose de fait de difficiles problèmes tant il se discute au cas par cas. Il en est de même des gestes associés de réparation valvulaire et/ou de plastie ventriculaire. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.