Rythmologie : de la génétique au cathéter d'ablation

La rythmologie La rythmologie est une sous-spécialité (que je préfère appeler sur-spécialité !) absolument fantastique, dont le développement est extraordinaire ces dernières années. Il s’agit d’une spécialité jeune, rappelons que les premiers enregistrements de l’activité hissienne ne remontent qu’aux années 70. Elle a été longtemps cantonnée chez les hyperspécialistes qui m’ont cependant donné la vocation de devenir rythmologue (ou plutôt « arythmologue » comme le disent les Anglo-Saxons) en observant les remarquables qualités intellectuelles de nos maîtres qui disséquaient les cas et les enregistrements électrocardiographiques les uns après les autres avec brio. Les plus critiques des cardiologues considéraient qu’il s’agissait plutôt de « collectionneurs de papillons » dont le langage restait quelque peu ésotérique pour les autres spécialistes de la pathologie cardiaque et pensaient que ce domaine serait toujours cantonné à quelques cas particuliers. Les dernières années leur ont donné tort. La rythmologie s’est rapidement engagée dans le domaine des grands essais et s’est de plus en plus intéressée à des problématiques générales concernant tous les patients cardiaques, qu’ils soient coronariens ou insuffisants cardiaques. Les mots de conduction cachée, parasystolie ou encore fonction sinusale ont vite laissé la place à ceux de mortalité totale, incidence médico-économique ou registres.   Les arythmies génétiques   Un risque vital Les arythmies génétiques ont connu une fantastique avancée avec la caractérisation de maladies nouvelles et la redéfinition d’autres plus anciennement connues. La plupart de ces maladies ont comme point commun le risque d’arythmie ventriculaire grave mettant en jeu la vie du malade qui en est atteint. Les thérapies ne sont plus « contemplatives » puisque le défibrillateur implantable peut être indiqué. Il n’en reste pas moins que les décisions d’implantation sont souvent très difficiles à prendre et que l’on est souvent confronté à des problématiques familiales difficiles. Le syndrome de Brugada prend maintenant une place importante dans la préoccupation quotidienne des cardiologues, l’aspect électrocardiographique étant finalement assez souvent rencontré. Il est possible d’imaginer que d’autres syndromes du même type seront découverts dans les années futures à partir d’anomalies électrocardiographiques qui jusqu’ici étaient négligées. L’attention et l’imagination du cardiologue seront toujours appréciées dans ce domaine.   Un continuum À côté du syndrome de Brugada, dont on pense de plus en plus souvent actuellement qu’il ne s’agit pas d’une problématique binaire (il existe ou il n’existe pas) mais d’un continuum entre les patients à très haut risque qui nécessitent l’implantation d’un défibrillateur et d’autres sujets qui ont des formes mineures peu dangereuses (mais toute la problématique est de savoir différencier les uns des autres), d’autres entités sont maintenant mieux cernées : - les syndromes du QT long (où l’on en est actuellement à l’individualisation d’au moins 10 formes différentes avec des profils d’anomalies génétiques différents, alors que l’on pensait qu’il pouvait s’agir d’une maladie monogénique il y a 20 ans !), - la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, les tachycardies ventriculaires catécholergiques ou encore le syndrome du QT court.   Ne doutons pas que dans les années futures d’autres découvertes seront faites dans ce riche domaine.   Le défibrillateur ventriculaire implantable   Le défibrillateur ventriculaire implantable est un appareil fantastique dont, rappelons-le, les premiers prototypes ont été implantés il y a maintenant 25 ans par M. Mirowski. Il  a emporté la conviction de nombreux cardiologues avec un petit film en super 8 (la vidéo n’existait qu’à peine à l’époque) où il montrait un chien à qui il avait implanté des électrodes et qu’il faisait fibriller en délivrant des stimulations rapides. Ce pauvre chien s’écroulait et quelques minutes après remontait sur ses pattes en tirant la langue, sauvé des expérimentateurs qui lui avaient implanté un défibrillateur ! Ce film a fait beaucoup pour la cause du défibrillateur implantable mais M. Mirowski est mort avant de savoir que son innovation thérapeutique allait avoir le succès qu’on lui connaît.   Le défibrillateur a maintenant clairement montré qu’il peut sauver des vies, qu’il diminue la mortalité totale dans de nombreux grands essais par diminution de la mortalité rythmique. Cette efficacité a tout d’abord été montrée en prévention secondaire, c'est-à-dire chez les patients qui avaient déjà été victimes d’un arrêt cardiaque ou d’une arythmie menaçant rapidement le pronostic vital, mais également en prévention primaire chez les patients présentant de nombreux facteurs de risque d’être victimes de ce type d’arythmie.   Une décision d’implantation difficile À côté de ces succès statistiques indiscutables et justifiant pleinement l’élargissement des indications du défibrillateur implantable, le clinicien est souvent confronté à une décision d’implantation difficile. En effet, implanter un patient avec un défibrillateur implique qu’il existe toujours un risque infectieux puisqu’il s’agit d’une prothèse implantable et qu’il va être nécessaire d’effectuer un suivi très étroit du patient par la suite. Il aura à subir plusieurs changements de boîtier puisque la durée de vie actuelle peut être estimée à 5 ans en moyenne ; enfin, il pourra recevoir des chocs inappropriés pénibles, voire même appropriés tout aussi pénibles s’ils sont trop nombreux. J’ai eu l’honneur de présenter dans plusieurs congrès internationaux, dont le dernier congrès de l’American Heart Association, le registre français EVADEF qui a été effectué dans 22 centres. Il regroupait plus de 2 400 malades implantés entre juin 2001 et juin 2003 et suivi pendant 2 ans. Le résultat principal et le plus frappant de cette étude est que, quel que soit le diagnostic de la cardiopathie sous-jacente (allant de la cardiopathie ischémique jusqu’aux arythmies génétiques), lorsque l’on analyse et que l’on regroupe les causes de mortalité, on s’aperçoit que la cause principale des décès est une insuffisance cardiaque dans 42 % des cas ou un arrêt cardiaque, incluant une dissociation électromécanique ou un choc cardiogénique, mais sans arythmie fatale documentée, dans 11,3 % des cas. Les décès directement dus à une problématique rythmique ne représentent que 6,2 % des cas. Autrement dit, il est clair que l’insuffisance cardiaque et les arrêts cardiaques sans cause rythmique restent la première cause de décès de ces patients, quelle que soit la raison d’implantation. L’association d’un défibrillateur et d’une thérapie de resynchronisation devrait probablement dans le futur diminuer ces taux de mortalité, principalement en limitant le nombre de décès dus à l’insuffisance cardiaque. Il est normal que les indications d’implantation du défibrillateur s’élargissent car c’est une thérapie d’une redoutable efficacité pour diminuer la mortalité totale en supprimant la mort subite rythmique. Cependant, beaucoup de patients que nous implantons, et c’est de plus en plus souvent le cas actuellement, sont des insuffisants cardiaques qui devront vivre ou survivre avec l’appareil qui, dans bien des cas, ne les empêchera pas d’être victimes de l’évolution fatale, par épuisement de la pompe, de cette maladie redoutable qu’est l’insuffisance cardiaque.   Les développements futurs dans le domaine du défibrillateur Un défibrillateur sans sonde Les développements futurs dans le domaine du défibrillateur seront très nombreux : les recherches sont actuellement très actives pour mettre au point un défibrillateur sans sonde. Celui-ci fonctionnerait en délivrant ses chocs entre des électrodes sous-cutanées. On voit l’intérêt d’une telle technique car la technologie des sondes est souvent un facteur limitant dans le devenir à long terme des dispositifs de défibrillation. On peut également attendre des avancées dans ce domaine des sondes de défibrillation elles-mêmes. L’avenir du défibrillateur passe également par la télésurveillance de ces appareils qui pourront être suivis à distance et transmettre, viales réseaux téléphoniques et internet, les paramètres principaux dont certains pourront être traités automatiquement de façon à pouvoir apporter des alertes au cardiologue traitant. Nul doute que la technologie progressera également en ce qui concerne la miniaturisation, actuellement un défibrillateur est à peine plus volumineux qu’un pacemaker d’il y a quelques années. La technologie des sources d’énergie progressera également certainement. C’est pour l’instant un facteur limitant dans la mesure où la durée de vie des défibrillateurs est actuellement de 5 ans en moyenne en sachant, bien entendu, que l’épuisement des batteries est d’autant plus rapide que le nombre de chocs délivrés est important.   De nécessaires progrès dans la prise en charge Enfin, dans la prospective du défibrillateur on ne peut qu’espérer que cette thérapie sera correctement prise en charge par la collectivité, permettant un nombre d’implantations raisonnable dans notre pays. Il a été largement démontré aujourd’hui que le coût d’une vie sauvée par le défibrillateur n’est pas plus important que le coût d’une vie sauvée par un certain nombre de médicaments très largement prescrits. La seule différence est que le coût pour le médicament va s’étaler sur des années alors que le coût pour le défibrillateur est important dès la première implantation. Il est plus facile pour les « décideurs » de bloquer la situation à l’occasion de ce coût important mais le coût sur plusieurs années, par comparaison, n’est pas si élevé. Il est vrai que l’on est habitué, notamment dans notre pays, à vivre à crédit et à repousser la dette devant nous…   La thérapie électrique de l’insuffisance cardiaque par la resynchronisation   Ce domaine constitue l’un des grands acquis de ces dernières années. Les équipes de Rennes et du Val d’Or ont été pionnières dans le domaine. Dans l’idée d’utiliser la stimulation pour resynchroniser et éviter les arythmies ou améliorer l’hémodynamique, ces dernières années avaient vu plusieurs propositions faites : - stimuler les deux oreillettes pour diminuer les troubles de conduction intraauriculaire était très séduisante mais n’a pas abouti à des conclusions cliniques consistantes.   Par contre, celle qui paraissait plus hardie, vouloir resynchroniser les ventricules, a été couronnée d’un grand succès. Le principe est de permettre une contraction plus synchrone des deux ventricules en stimulant, d’une part, le ventricule droit comme cela a toujours été fait auparavant, d’autre part, le ventricule gauche en amenant une sonde, viale sinus coronaire, sur la face antérieure du ventricule gauche. Cette thérapie qui porte plusieurs noms, thérapie de resynchronisation cardiaque, stimulation multisite ou encore stimulation biventriculaire, a été couronnée de succès dans plusieurs études, la plus définitivement démonstrative étant l’étude CARE-HF (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure) qui a finalement montré que cette méthode, à elle seule, est capable de diminuer la mortalité chez l’insuffisant cardiaque.   La technique s’est rapidement développée, le nombre de malades susceptibles d’en bénéficier étant très important. Il a été bien démontré au travers des études que la durée du QRS et la présence d’un bloc de branche gauche sont certainement les facteurs clés : - du mauvais pronostic de ces patients et, - de l’efficacité possible de la technique. Il reste, qu’il y a un nombre non négligeable de patients que l’on qualifie de non répondeurs. L’avenir devra mieux définir le profil de ces patients pour faire un meilleur choix à l’implantation. L’autre voie de recherche qui est actuellement bien développée est de savoir s’il ne serait pas intéressant de stimuler précocement ces malades, justement pour éviter l’évolution vers l’insuffisance cardiaque et/ou l’élargissement du QRS. Là aussi, comme pour le défibrillateur, il faut prendre en compte le fait que la décision thérapeutique restera toujours difficile puisqu’il s’agit d’une prothèse implantable, même si tous les problèmes d’acceptabilité d’une prothèse de type défibrillateur ne se posent pas ici pour une prothèse de type stimulateur.   Une controverse importante existe actuellement dans ce double domaine, du défibrillateur et de la thérapie de resynchronisation. Il a été démontré qu’implanter un défibrillateur aux insuffisants cardiaques permettait de sauver des vies. C’est également le cas maintenant pour la thérapie de resynchronisation.   D’où la question qui se pose de plus en plus souvent quotidiennement aux rythmologues : lorsque l’on implante un resynchronisateur, faut-il associer un défibrillateur ou bien encore lorsque l’on implante un défibrillateur faut-il associer un resynchronisateur ?   Il est probable que le fait d’associer un défibrillateur induise un bénéfice supplémentaire en termes de mortalité, mais il est loin d’être certain que ce gain soit suffisamment important pour justifier une thérapie beaucoup plus complexe et beaucoup plus coûteuse. Les avis sont partagés à ce jour. Il aurait été nécessaire de faire un réel essai randomisé comparant resynchronisateur plus défibrillateur (CRT-D) au resynchronisateur seul (CRT-P, P signifiant pacing). Cette étude nécessite un nombre de patients très élevé et risque de ne pas être réalisée, vu la crainte qu’ont certains d’une démonstration d’un faible gain supplémentaire apporté par le défibrillateur, impliquant la nécessité de revoir son coût ! Les rythmologues sont partagés sur ce choix qui se pose quotidiennement dans nos services. Un registre, analysant le profil des patients pour lequel ce choix sera fait, c'est-à-dire CRT-D ou CRT-P, va être réalisé dans les prochains mois en France, c’est le registre CeRtiTuDe.   FA : une incidence qui va continuer de croître   Que de changements ces dernières années dans la façon dont les cardiologues appréhendent la fibrillation atriale. Il y a 20 ans, cette pathologie était considérée comme contingente, elle était vue le plus souvent chez des patients polyvalvulaires et le trouble du rythme en lui-même n’était que la cinquième roue du carrosse… La situation a totalement changé maintenant, la fibrillation atriale est, si l’on peut dire, la « dernière frontière » du rythmologue ! Les raisons sont multiples, tenant principalement au vieillissement de la population. Les courbes de projection du vieillissement de la population dans les années futures appliquées à l’incidence de la fibrillation atriale montrent que le nombre de cas va très largement augmenter dans le futur. Le profil du patient que nous prenons en charge pour une fibrillation atriale a maintenant largement changé : les cardiopathies valvulaires, principalement rhumatismales, ne comptent bien entendu que pour une toute petite partie de l’effectif. Toutes les études ou les enquêtes actuellement faites sur la fibrillation atriale retrouvent une proportion très importante de patients hypertendus. Les chiffres sont actuellement de l’ordre de 70 % environ d’hypertendus dans les cohortes de patients en fibrillation atriale.   L’illustration parfaite de l’évolution de la rythmologie Ce trouble du rythme est l’illustration parfaite de l’évolution de la rythmologie de ces dernières années : la fibrillation atriale concerne tous les cardiologues, quel que soit leur mode d’exercice mais aussi pratiquement quel que soit leur domaine de « sur-spécialisation ». Nous étions, il y a 20 ans, très peu de rythmologues à nous intéresser aux troubles du rythme auriculaire, toutes les préoccupations concernaient à l’époque les troubles du rythme ventriculaire, et notamment le traitement médicamenteux de ces troubles du rythme ventriculaire. On a vu quelle évolution est survenue, la thérapie des troubles du rythme ventriculaire graves est maintenant pratiquement uniquement représentée par le défibrillateur implantable. Il en est tout autrement pour l’oreillette où les propositions thérapeutiques sont multiples. La complexité des troubles du rythme auriculaire, même s’il s’agit des plus anciennement connus pour ce qui concerne la fibrillation atriale, se confirme tous les jours.   Une approche thérapeutique multiple Les approches thérapeutiques doivent être multiples. En effet, lorsque l’on traite une fibrillation atriale, les « cibles » sont très nombreuses : éviter les accidents thromboemboliques, améliorer la qualité de vie, éviter l’évolution vers la chronicité et l’insuffisance cardiaque, si possible diminuer la mortalité. Les thérapies médicamenteuses antiarythmiques ont souvent été mises en échec pendant ces dernières années. Cependant nous avons toujours besoin d’antiarythmiques. Vu le grand nombre de patients en fibrillation atriale, il n’est pas envisageable qu’ils soient tous ablatés.   L’ablation : des progrès à faire L’ablation de la fibrillation atriale a connu des progrès remarquables principalement grâce aux innovations proposées par l’équipe de Bordeaux. Notre groupe a effectué le premier cas mondial d’ablation par radiofréquence (du nœud auriculo-ventriculaire), il y a maintenant plus de 20 ans, en 1986. On connaît le développement extraordinaire qu’a eu cette technique mais c’est certainement dans la fibrillation atriale qu’elle reste la plus difficile à mettre en œuvre.   L’équipe de Bordeaux a fait une découverte primordiale, montrant la responsabilité des veines pulmonaires dans le déclenchement d’un certain nombre de fibrillations atriales.  L’ablation de la fibrillation atriale reste cependant une technique complexe puisqu’elle se fait dans les cavités gauches. L’ablation par radiofréquence induit la formation de caillots puisqu’il s’agit d’une montée en température de la paroi et du sang qui est au contact. Il y aura donc toujours un risque potentiel embolique qui devra toujours rendre les cardiologues prudents. Il n’empêche que la possibilité de débarrasser définitivement des sujets jeunes d’épisodes de fibrillation atriale, parfois très handicapants lorsqu’ils sont répétés, est une avancée thérapeutique majeure. Dans l’avenir, il conviendra de s’orienter vers une meilleure maîtrise technique avec des sondes plus faciles à utiliser, avec des systèmes de cartographie et de navigation, notamment magnétiques, permettant une plus grande précision et une plus grande sûreté de réalisation de la méthode. Elle a fait preuve de son efficacité, il lui reste encore à améliorer sa sécurité et à se simplifier pour pouvoir être utilisée par un plus grand nombre d’équipes. Ce n’est pas le cas actuellement et les résultats brillants présentés dans la littérature sont le fait de quelques groupes très spécialisés dont l’activité dans le domaine est prépondérante. Un calcul simple permet de voir qu’en France, il n’y a qu’au maximum une vingtaine d’équipes capables de réaliser cette technique. Même s’ils travaillent du matin très tôt jusqu’au soir très tard sans prendre de congés on constate rapidement que la proportion de patients qui pourraient être ablatés, par rapport au nombre global des fibrillations atriales, ne dépasse pas quelques pour cent.   Il existe encore un grand avenir pour la recherche dans d’autres domaines thérapeutiques de la fibrillation atriale. On pense avant tout aux antithrombotiques. Il s’agit d’un domaine de recherche très actif et on peut espérer dans les années futures pouvoir disposer d’un médicament antithrombotique qui aurait une efficacité aussi importante que celle des antivitamines K mais qui aurait une plus grande facilité de maniement. C’est un domaine hautement compétitif, de nombreuses firmes pharmaceutiques tentent de développer ces médicaments, principalement dans les classes des antithrombines et des inhibiteurs du facteur Xa.   Conclusion   Ce survol rapide de toutes les avancées récentes de la rythmologie et des développements futurs possibles montre qu’il s’agit d’un domaine promis à un avenir certain. Il faut que de nombreux jeunes cardiologues se lancent dans cette quête d’une meilleure prise en charge et d’un meilleur traitement des patients victimes de troubles du rythme. Le nombre limité d’équipes spécialisées en rythmologie constitue actuellement un frein à une prise en charge optimale des arythmies dans notre pays. Le temps de formation d’un rythmologue de haut niveau est, bien sûr, important mais il s’agit certainement d’une tâche exaltante pour ces prochaines années.