AHA - Rythmologie et stimulation cardiaque

FA : le registre RECORD AF Les études randomisées comparant les 2 stratégies de contrôle du rythme ou de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation auriculaire (FA) n’ont pas montré de différence entre les deux en termes d’évènements cardiovasculaires. Il reste à savoir si ces constatations sont aussi largement applicables en dehors du suivi d’un essai pour des patients où la stratégie de prise en charge est choisie de manière pragmatique, une stratégie paraissant parfois nettement moins acceptable que l’autre. Le registre international RECORD AF a inclus 5 604 patients dans 532 centres de 21 pays. Les patients étaient recrutés à l’occasion d’un changement de thérapeutique, nécessaire pour être inclus dans l’étude. Ils pouvaient être en FA ou en rythme sinusal à l’inclusion. Les investigateurs ont exclu les patients ayant une FA permanente ou une cause supposée réversible d’arythmie. Le but de l’étude était d’avoir une représentation des pratiques et d’évaluer lors du suivi à 12 mois le taux de succès du traitement d’une part, et la survenue des évènements cardiaques majeurs d’autre part. Le taux de succès du traitement de la FA était défini par le pourcentage de patients en rythme sinusal dans le groupe contrôle du rythme, et le pourcentage de patients ayant une fréquence cardiaque < 80 bpm dans le groupe contrôle de la fréquence, et ce, sans survenue d’évènement cardiovasculaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, AIT ou hospitalisation) et sans changement de stratégie au cours de l’étude. La stratégie de contrôle du rythme a été celle qui a été le plus souvent choisie (55 % vs 45 %) mais l’on voit que l’usage du contrôle de fréquence est sans doute plus fréquent qu’autrefois. Sans surprise, les patients du groupe contrôle de fréquence étaient plus âgés (67 vs 64 ans) et avaient plus de comorbidités. L’analyse à un an montre une progression plus fréquente vers la FA permanente dans le groupe de contrôle de la fréquence. Concernant les critères de jugement, un meilleur succès thérapeutique et un meilleur « contrôle de la FA » ont été observés dans le groupe contrôle du rythme. En revanche, il n’a pas été noté de différence entre les deux stratégies sur les évènements cliniques. Les hospitalisations pour régularisation du rythme étaient plus fréquentes dans le groupe contrôle du rythme, celles pour insuffisance cardiaque plus fréquentes dans le groupe contrôle de la fréquence. Une analyse multivariée détermine que le maintien du rythme sinusal est un facteur prédictif de meilleur pronostic comme dans l’analyse post hoc de AFFIRM, alors que la fréquence cardiaque ne semble pas être un facteur pronostique. RECORD AF montre qu’en choisissant une stratégie de contrôle de la fréquence, le patient évolue plus souvent vers une FA permanente, et qu’il n’est pas toujours facile d’obtenir une fréquence cardiaque inférieure à 80 bpm. Néanmoins, ceci ne se traduit pas en terme de différence sur la morbi-mortalité. Les conclusions d’AFFIRM semblent donc applicables dans la vie réelle, au moins pour les patients qui nécessitent un changement de traitement. Dabigatran versus AVK avec « INR bien équilibré » dans RE-LY L’étude RE-LY (Randomized Evaluation of Long term Anticoagulant Therapy), publiée en août dernier, montrait la supériorité du dabigatran sur les AVK en matière de prévention des accidents thromboemboliques en cas de FA : le dabigatran à la posologie de 150 mg/j avait un meilleur effet antithrombotique que la warfarine et faisait aussi bien avec moins d’effets indésirables à 110 mg/j. Néanmoins, le traitement par anticoagulant au long cours étant mal ajusté chez beaucoup de patients, la question se posait de savoir si cette supériorité était également vérifiée chez les sujets avec INR suffisamment bien équilibré. Les auteurs ont donc repris les résultats de RE-LY en classant les patients du bras warfarine en quatre catégories selon leur TTR (Time in therapeutic range) c’est-à-dire le pourcentage de temps durant lequel leur INR était dans la zone thérapeutique. Concernant le critère primaire d’évaluation, même les patients sous AVK les mieux équilibrés (TTR > 72 %) ont eu un taux annuel d’AVC ou d’accident thromboembolique systémique équivalent à celui des sujets sous dabigatran. En revanche, il existait une tendance non significative en leur défaveur pour les hémorragies cérébrales. La fréquence de saignements majeurs, d’accidents cardiovasculaires et la mortalité globale était strictement comparable dans les 2 groupes. Les auteurs concluent de cette analyse post hoc que la non-infériorité du dabigatran par rapport à la warfarine retrouvée dans RE-LY se vérifie même pour des sujets ayant un INR stable. On peut bien sur discuter de la mauvaise évaluation par TTR des variations individuelles de l’INR dans le temps et du risque qui lui est associé. Néanmoins, ceci semble bien confirmer qu’un INR équilibré sous warfarine n’assurerait pas une protection antithrombotique et anti- hémorragique équivalente à celle du dabigatran.   Étude SAVE La stimulation biventriculaire est actuellement réservée aux patients ayant une dysfonction systolique sévèrement symptomatique malgré un traitement médical optimal. L’étude SAVE a comparé les deux stratégies de stimulation biventriculaire et ventriculaire droite apicale chez des patients ayant une fonction systolique normale et ayant une indication conventionnelle de stimulation cardiaque. Dans cette étude (publiée simultanément dans le N Engl J Med) prospective multicentrique, randomisée et en double aveugle, 177 patients avec une FEVG initiale > 45 %, ont été implantés d’un stimulateur biventriculaire et ensuite randomisés entre deux stratégies de programmation : stimulation biventriculaire (n = 89) ou stimulation ventriculaire droite apicale (n = 88). Les indications d’implantation étaient un BAV de haut degré dans 55 % des cas et une dysfonction sinusale dans 45 % des cas. L’objectif principal était de comparer l’évolution à 1 an en terme de remodelage ventriculaire gauche. L’étude montre une diminution significative de la FEVG (-7 %) et une augmentation significative du volume télésystolique (+8 ml) dans le groupe stimulation apicale alors que ces paramètres restent stables dans le groupe stimulation biventriculaire. Il n’y avait pas de différence sur les autres critères de jugement, notamment les éléments du score SF-36 de qualité de vie, et la distance parcourue au test de marche de 6 minutes. Il paraît difficile de dire que la stimulation conventionnelle est délétère puisque le test de marche s’est franchement amélioré avec les 2 modes de stimulation. Les termes « effets adverses » ou « remodelage délétère » semblent donc un peu incongrus dans ce contexte. En étant provocateur, il n’est même pas certain que le fait d’augmenter les diamètres ventriculaires soit péjoratif à moyen terme chez ces patients si l’on considère que 62 % des sujets avaient une « dysfonction diastolique » et un possible trouble du remplissage. Il faut aussi noter un pourcentage de stimulation ventriculaire de 97 % particulièrement élevé pour des patients dont certains avaient une dysfonction sinusale (ne nécessitant aucune stimulation ventriculaire) ou un bloc auriculoventriculaire paroxystique. Ceci explique aussi l’effet constaté de la stimulation ventriculaire droite apicale alors qu’il existe un consensus pour éviter de stimuler inutilement le ventricule droit, ce qui est possible chez un grand nombre de patients avec une programmation moderne des stimulateurs cardiaques. Registre REPLACE : rajouter une sonde lors d’un changement de PM ou de DAI À l’occasion d’un changement de pacemaker (PM) ou de défibrillateur cardiaque (DAI), il arrive de rajouter une sonde, notamment une sonde de stimulation ventriculaire gauche, en vue d’obtenir une resynchronisation ou une sonde de défibrillation pour passer d’un pacemaker à un défibrillateur. Les registres de changements de PM ou de DAI sans rajout de sonde montrent un taux de complication de 4 %. L’objectif du registre REPLACE était d’évaluer le taux de complications chez les patients ayant un rajout programmé de sonde. Ce registre a évalué la morbidité observée chez 713 patients qui avaient l’addition de sonde ou une modification du type de matériel, et une espérance de vie d’au moins 6 mois. Les patients inclus dans l’analyse avaient un âge moyen de 70 ans, 46 % étaient porteurs d’un PM et 45 % d’un DAI. Dans 9 % des cas, les patients avaient déjà un appareil de resynchronisation et dans 57 % des cas, la procédure effectuée était la mise en place d’une resynchronisation. Le suivi a été de 6 mois. Une complication mineure a été observée chez 7,6 % des patients : 2.2 % avec un hématome tendu, 2,1 % avec un hématome non tendu, 1,8 % avec une nécessité de reprogrammation. Aucun décès n’a été enregistré dans les 24 premières heures mais une complication majeure a été observée dans 2,4 % des cas avec des complications mécaniques ou hémodynamiques sévères. Entre la 24ème heure et le 6ème mois, il y a eu des complications considérées comme majeures dans 14 % des cas. Ces complications étaient essentiellement des dysfonctions de sonde, la nécessité d’ajouter ou d’extraire une sonde ou une prolongation de l’hospitalisation. Le taux de complication majeure était plus important lorsque la reprise portait sur les sondes gauches. Le taux d’infection dans cette étude était faible mais la durée de suivi courte ne permettait sans doute pas de dépister les complications infectieuses tardives. Un groupe contrôle de patients avec une primo-implantation de prothèse aurait utilement permis de voir les complications spécifiquement liées à ce type de réintervention. Si l’on peut difficilement discuter du bénéfice attendu de l’implantation d’une sonde ventriculaire gauche en cas d’insuffisance cardiaque symptomatique grave, une des leçons de ce registre est de mieux peser le risque pour des procédures dont le bénéfice possible est plus hypothétique, comme les atrialisations ou le remplacement de sondes qui ont des caractéristiques de stimulation imparfaites.   Tests génétiques après une mort subite La survenue de décès subits inexpliqués pose un problème d’enquête familiale éventuelle avec analyse génétique. Plutôt que de réaliser une enquête génétique chez les apparentés au premier degré de personnes décédées, les médecins de la Mayo Clinic de Rochester ont fait une étude génétique post-mortem chez 146 jeunes cas de décès subit. Ils ont trouvé que 40 victimes (27 %) avaient une mutation pouvant aboutir à des tachycardies ventriculaires polymorphes catécholergiques (n = 18) ou à un syndrome du QT long (n = 22), 2 pathologies avec un risque de mort subite. Ils ont ensuite réalisé une analyse génétique chez 4 parents au premier degré de ces 40 personnes décédées ainsi qu’un bilan standard avec électrocardiogramme et épreuve d’effort. Pour les autres victimes sans anomalie génétique retrouvée, l’évaluation chez les parents au premier degré était limitée au même bilan simplifié sans analyse génétique. Cette stratégie avait un coût évalué à 6,8 millions de dollars. En comparant avec une stratégie d’analyse génétique systématique non pas sur les victimes du décès subit mais chez les 4 parents au premier degré de tous ces patients décédés, le coût était estimé à 7,7 millions de dollars. Ainsi la réalisation d’une « autopsie génétique» permettrait d’obtenir un test plus ciblé, plus économique, et une prise en charge plus standardisée. Suivant les médecins consultés, la prise en charge actuelle des parents des personnes décédées se limite parfois à ne rien faire, mais à l’inverse, aux États-Unis, un bilan exhaustif élaboré et onéreux est parfois réalisé. Lorsqu’une mutation n’est pas retrouvée chez la personne décédée, il est sans doute beaucoup moins pertinent de réaliser la même recherche chez les apparentés survivants. À l’inverse, plusieurs choses peuvent être proposées pour les membres de la famille où une mutation est identifiée et qui seront eux-mêmes porteurs de la même mutation. Lorsque le trouble du rythme à composante génétique est identifié, il est souvent traitable, soit médicalement, soit par l’implantation de défibrillateur. Pour les patients à risque qui sont identifiés, le risque de décès est nettement diminué. À l’inverse, les apparentés qui ne sont pas porteurs de la mutation identifiée chez la victime ne nécessitent pas d’investigation supplémentaire, ce qui permet d’économiser du temps, de l’argent et des inquiétudes inutiles. Il reste un problème de prise en charge financière pour ce type d’analyse qui n’est actuellement pas codifiée et qui sera probablement différente pour chaque pays en fonction des stratégies qui seront retenues.