SCA traité par angioplastie - Une nouvelle thiénopyridine

TRITON : une étude phare de supériorité avec le prasugrel L’étude TRITON-TIMI 38 (n = 13 608 ; 14,5 mois) a montré la supériorité du prasugrel (60 mg en dose de charge puis 10 mg en dose d’entretien) par rapport au clopidogrel (300 mg puis 75 mg) dans le SCA traité par revascularisation coronaire percutanée, avec une réduction significative du critère primaire composite des décès de cause CV, IDM et AVC non fatal (HR 0,81 IC95 % 0,73-0,90 ; p < 0,001). Si les épisodes hémorragiques majeurs (critère TIMI), hors chirurgie de pontage coronaire, ont été un peu plus fréquemment observés sous prasugrel (2,4 % vs 1,8 %, p = 0,03), le bénéfice clinique net était clairement en faveur du prasugrel (HR 0,87 ; IC95% 0,79-0,95 ; p = 0,004). Chez les patients ayant un antécédent d’AVC ou d’AIT (4 %), le risque clinique net était augmenté sous prasugrel, d’où sa contre-indication chez ces patients. De même, chez les patients de 75 ans ou plus ou ceux de poids < 60 kg, il n’y avait pas de bénéfice clinique net avec la dose standard de prasugrel. Par contre, chez la grande majorité de patients (qui n’avaient pas ces facteurs de risque hémorragique augmenté), soit les patients de moins de 75 ans, < 60 kg et sans antécédent d’AVC/AIT, le bénéfice du prasugrel a été encore plus important (HR 0,74 ; IC95% 0,66-0,84 ; p < 0,001), sans différence significative sur les hémorragies majeures hors pontage coronaire comparé au clopidogrel. Chez les patients présentant un STEMI (n = 3 534) et chez les patients diabétiques (n = 3 146), la supériorité du prasugrel a été particulièrement nette. De même, le bénéfice du prasugrel a été significativement plus important pour le groupe des patients stentés (RRR 19 % ; p = 0,0001), avec un résultat similaire en cas de stent actif ou nu.   Au moins 12 mois de traitement Selon les dernières recommandations de l’ACC/AHA, un traitement par thiénopyridine, en cas de stenting lors d’une angioplastie coronaire pour SCA, doit être maintenu pendant au moins 12 mois, si le risque hémorragique ne dépasse pas le bénéfice attendu. Cette modification de la recommandation a été étendue au STEMI et au SCA NSTEMI/angor instable. Une durée de 12 mois également recommandée selon les nouvelles recommandations de l’ESC pour tous les SCA quel que soit la stratégie de revascularisation. Une analyse bornée de l’étude TRITON-TIMI 38 a montré que le prasugrel a été supérieur au clopidogrel aussi bien pendant la période de charge (J1-3) et celle d’entretien (J4-J450 ). Le bénéfice précoce du prasugrel est suggéré par la séparation immédiate des courbes de survie qui continuent à diverger dans le temps confirmant le bénéfice au long cours. Une évaluation médico-économique à partir de l’étude TRITON-TIMI 38 a montré que le traitement par prasugrel était une stratégie très intéressante sur le plan économique, avec une espérance de vie plus grande à un moindre coût.   Dose de charge, dose d’entretien Dans une méta-analyse (PCICURE, CREDO, PCI-CLARITY), le pré-traitement par clopidogrel lors d’une angioplastie coronaire percutanée dans le SCA a été bénéfique, avec ou sans antiGPIIb/IIIa associé. Par contre, dans l’étude PRAGUE-8, le pré-traitement par clopidogrel avec une dose de charge élevée (600 mg) dans l’angor stable avant une angiographie coronaire élective a augmenté le risque de complications hémorragiques mineures, sans bénéfice sur les IDM péri-procéduraux. L’essai ACCOAST a été lancé afin d’évaluer les bénéfices d’un prétraitement par prasugrel chez les patients atteints d’un SCANSTEMI. Dans la récente étude ACAPULCO dans le SCA, après une dose de charge de 900 mg de clopidogrel, l’effet antiagrégant plaquettaire obtenu avec la dose d’entretien de 10 mg de prasugrel a été plus important que celui obtenu avec celle de 150 mg de clopidogrel également en entretien. Chez les patients atteints d’un SCA et traités avec une dose de charge de clopidogrel, le relais avec une dose d’entretien de prasugrel permettrait d’obtenir une meilleure inhibition de l’agrégation plaquettaire. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly, avec la participation de D. Ardissino (Italie), G. Montalescot (France), P. Widimsky (Costa Rica) et W. Jukema (Pays-Bas)