SHEAF - Self measurement of blood pressure at home in the elderly : assessment and follow-up - Valeur pronostique de l’automesure tensionnelle et de la mesure de pression artérielle ambulatoire

Contexte L’automesure est mieux corrélée que la mesure clinique de la PA à l’atteinte des organes cibles, et notamment aux indices d’hypertrophie ventriculaire gauche. Seule une étude japonaise indique que l’automesure tensionnelle prédit mieux le risque de mortalité cardio-vasculaire, de mortalité globale et d’AVC que la mesure clinique de la PA. Dans cette étude, une augmentation de 1 mmHg de PAS en automesure tensionnelle s’est accompagnée d’une augmentation de 2 % du risque de décès cardio-vasculaire.    Méthodes • L’automesure de la PA a été pratiquée sur une période de 4 jours par série de 3 mesures consécutives, le matin (8 h) et le soir (20 h), en utilisant un appareil validé (Omron 705 CP). Au total, 5 463 patients ont été inclus dans l’étude, dont 49 % d’hommes ayant un âge moyen de 70 ans et recevant un traitement antihypertenseur dans 95 % des cas. Les mesures de PA en automesure étaient valides chez 95 % des patients. Seuls 5 % des patients étaient inobservants à la mesure de PA réalisée à domicile. Les mesures de PA obtenues en cabinet de consultation étaient effectuées au moyen d’un sphygmomanomètre à mercure (3 mesures consécutives durant 2 visites réalisées à 2 semaines d’intervalle). • Au cabinet de consultation, la PA a été de 152 ± 17/ 85 ± 9 mmHg comparativement à 146 ± 19/ 82 ± 10 mmHg en automesure tensionnelle. La moyenne de la différence entre les deux mesures était de 6,2 mmHg pour la PAS et de 2,8 mmHg pour la PAD. • La valeur seuil de 138/85 mmHg en automesure correspondait au seuil de définition de l’HTA en mesure manuelle (140/90 mmHg). En utilisant les seuils publiés (140/90 mmHg pour la mesure manuelle et 135/85 mmHg pour l’automesure tensionnelle), l’agrément entre les deux méthodes était insuffisant (77 % et coefficient kappa 0,40) ce qui ne permettait pas de remplacer une technique par une autre et justifiait leur comparaison en termes de valeur pronostique. • Parmi les patients inclus dans SHEAF, 43 % avaient une hypercholestérolémie, 14 % étaient diabétiques, 8 % fumeurs, 12 % avaient un antécédent coronarien, 5 % un antécédent d’insuffisance cardiaque et 5 % un antécédent d’AVC constitué ou non.           Résultats   • Après un suivi de 3,1 ± 0,5 ans, 213 décès, dont 86 cardio-vasculaires, sont survenus. Un premier événement cardio-vasculaire est survenu dans 337 cas. Le risque de décès cardio-vasculaire et d’accident cardio-vasculaire a été d’autant plus grand que les patients étaient diabétiques et coronariens. La répartition des décès est résumé dans la figure ci-dessus. • Les patients décédés d’une pathologie cardio-vasculaire étaient plus âgés, de sexe masculin, fumeurs, diabétiques, avaient une insuffisance cardiaque ou un antécédent coronarien ou d’AVC ainsi qu’une insuffisance rénale (clairance de créatinine < 60 ml/min). En automesure tensionnelle, ces patients avaient à l’inclusion une PAS supérieure à celle des patients non décédés (151/82 vs 146/82 mmHg). • En analyse multivariée, prenant en compte l’âge, le sexe, les antécédents vasculaires et le statut tabagique, les résultats de SHEAF montrent que : - pour une augmentation de PAS de 10 mmHg en automesure tensionnelle, il existe une augmentation du risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire de 17 % (IC 95 % : 11,2 à 23,8) alors que la même augmentation de PAS en cabinet de consultation ne s’accompagne que d’une augmentation de 5,9 % (IC 95 % : 0,9 à 12,6 %) du risque relatif de morbi-mortalité cardio-vasculaire ; - en ce qui concerne la PAD, une augmentation de 5 mmHg de pression artérielle diastolique en automesure tensionnelle s’accompagne d’une augmentation de 12,6 % (IC 95 % : 6,6 à 18,9) du risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire, alors qu’une augmentation de 5 mmHg de PAD en cabinet de consultation ne s’accompagne que d’un surcroît de risque mineur (IC 95 % : 0,9 à 7,7) (tableau 1). • L’étude SHEAF a aussi permis de caractériser 5 200 patients selon leur PA au cabinet médical et en automesure : - les patients ayant une HTA isolée de consultation étaient caractérisés par un niveau tensionnel > 140/90 mmHg en mesure manuelle et < 135/ 85 mmHg en automesure, - une nouvelle sous-population de patients a été définie, caractérisée par la présence d’une HTA masquée à domicile, caractérisée par des chiffres normaux en cabinet de consultation et des chiffres > 135/85 mmHg en automesure tensionnelle. Ces patients avaient un profil cardio-vasculaire identique à celui de patients ayant une HTA permanente selon les deux techniques. Les tableaux 2 et 3 montrent le pourcentage de patients normalisés, de patients avec une hypertension de consultation, une hypertension masquée et non contrôlée selon les deux mesures et leur niveau tensionnel.                En conclusion   Dans cette population de 5 211 hypertendus, âgés de plus de 60 ans, dont 95 % étaient traités, les antécédents cardio-vasculaires sont un élément pronostique majeur et la PA déterminée par automesure tensionnelle à domicile est liée au pronostic cardio-vasculaire. L’automesure tensionnelle définit au mieux le pronostic en termes de morbi-mortalité cardio-vasculaire que ne le fait la mesure conventionnelle au cabinet médical. Elle a permis d’identifier 13 % de sujets ayant une hypertension de consultation et 10 % ayant une hypertension masquée. Les caractéristiques cliniques des patients ayant une pression contrôlée et une hypertension isolée de consultation sont similaires entre elles. Le profil clinique des sujets ayant une hypertension masquée se rapproche de celui des patients considérés comme non contrôlés ou hypertendus par les deux méthodes de mesure (ils sont plus âgés, plus fréquemment des hommes, plus fréquemment obèses et diabétiques et anciens fumeurs) et leur pronostic est comparable. L’ensemble de ces données suggère que la surveillance des hypertendus traités doit reposer sur l’automesure tensionnelle à domicile. Les études supplémentaires permettront de savoir si l’adaptation du traitement au résultat de l’automesure tensionnelle améliorera la prévention cardio-vasculaire.