SMOOTH : des bénéfices à attendre d'un « lissage» de la pression artérielle durant le nycthémère

L’étude SMOOTH (Study of Micardis in Overweith and Obese Type 2 diabetics with Hypertension) a été réalisée au sein d’une population à haut risque cardiovasculaire, composée de diabétiques de type 2 obèses et hypertendus, afin de comparer le telmisartan 80 mg et à un autre ARA II, le valsartan 160 mg, tous deux en association fixe à l’hydrochlorothiazide (HCTZ) 12,5 mg. En effet, le telmisartan, un ARA II de longue demi-vie, efficace en une prise quotidienne, présente l’avantage de permettre un contrôle de la pression artérielle pendant tout le nycthémère et notamment durant les heures à risque du petit matin, période marquée par un risque particulièrement élevé d’événements cardio- et cérébrovasculaires. SMOOTH avait pour objectif principal de mettre en évidence les effets du blocage prolongé du SRAA durant tout le nycthémère sur les chiffres de pression artérielle mesurés par MAPA. Dans cette étude, 840 patients ont été inclus et randomisés pour recevoir l’une ou l’autre association fixe ARA II + HCTZ durant 6 semaines, précédées de 4 semaines sous ARA II seul. Les résultats sur le critère principal, analysés sur 743 patients, montrent la supériorité de l’association fixe telmisartan-HCTZ sur l’association valsartan-HCTZ sur les chiffres tensionnels enregistrés durant les 6 dernières heures du nycthémère, avec une différence de 3,9 mmHg pour la systolique (p < 0,0001) et de 2 mmHg pour la diastolique (p = 0,0007), et ce quel que soit l’âge (figure). La supériorité de l’association telmisartan-HCTZ se vérifie sur les critères secondaires, puisque la diminution de la pression artérielle moyenne des 24 heures est plus prononcée de même que celle observée lors de toutes les périodes du nycthémère évaluées (le matin, durant la veille ou la nuit). Modifications des moyennes horaires de la pression artérielle systolique (A) et diastolique (B) sous traitement par telmisartan-HCTZ et valsartan-HCTZ. Toutes ces données plaident en faveur d’un bénéfice clinique à attendre de l’association telmisartan-HCTZ, au-delà du contrôle tensionnel, chez les patients à haut risque, diabétiques et hypertendus, ainsi mieux protégés vis-à-vis des à-coups tensionnels du petit matin qui sont générateurs d’accidents cardio- et cérébrovasculaires. Il nous faudra attendre les résultats du programme ONTARGET, et notamment ceux du sous-groupe de diabétiques de type 2 qui représentent 38 % de la population à haut risque incluse dans l’essai, pour évaluer les bénéfices cliniques du blocage du SRAA sur le risque cardiovasculaire, préciser la place respective du telmisartan, du ramipril et de leur association dans cette stratégie de prévention des événements cardiovasculaires majeurs ainsi que leur effet respectif sur le contrôle métabolique du glucose.