Spécificités du diabète du sujet âgé

Sur les 2,9 millions de personnes traitées pour un diabète en France (données Entred 2009), 31 % sont âgées de 65 à 74 ans et 26 % de ≥ 75 ans. Plus encore, c’est dans les tranches d’âge les plus élevées que la prévalence atteint son maximum avec 12 % des hommes et 15 % des femmes âgés de 75 à 79 ans traités pour un diabète. La qualité du suivi et l’intensification des traitements ont permis de réduire le risque vasculaire des personnes âgées diabétiques, qu’il s’agisse du contrôle glycémique (HbA1c), de la pression artérielle ou de la cholestérolémie (données Entred 2006-2009). Mais la prévalence des complications n’a pas diminué sans qu’il soit possible de déterminer si cette stagnation est réelle ou due à un meilleur dépistage et un meilleur traitement des complications et/ou à une augmentation de la survie. La surmortalité due au diabète se réduit avec l’âge sans disparaître totalement.   Des spécificités liées à l’âge   Les diabétiques âgés forment une population très hétérogène mais ont en commun des spécificités qui compliquent la gestion du diabète. Avec l’âge, le diabète devient une pathologie complexe associant des troubles métaboliques (anomalies du métabolisme du glucose et des lipides) à des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle) et des complications aiguës, notamment cardiaques, et dégénératives, liées à la microangiopathie, auxquels s’ajoute le vieillissement avec son cortège de maladies associées. L’insuffisance coronaire est très fréquente chez le diabétique âgé (60 % des décès) et pose le problème du diagnostic de l’ischémie myocardique silencieuse. L’insuffisance cardiaque est deux fois plus élevée chez les diabétiques âgés. Elle représente un argument supplémentaire en faveur de l’insulinothérapie, notamment lors d’un épisode de décompensation ; son traitement doit tenir compte de la comorbidité rénale (liée au diabète et au vieillissement).   Le risque de démence vasculaire est multiplié par 6 et la prévalence des AVC est 3 fois plus élevée. La rétinopathie diabétique a un retentissement important chez le sujet âgé qui cumule souvent d’autres pathologies (DMLA, glaucome, cataracte) ; elle a notamment des conséquences sur l’autonomie, l’activité physique et la gestion du traitement. Les troubles visuels et rhumatologiques empêchent également le diabétique âgé de surveiller l’état de ses pieds. Or, les plaies des pieds sont fréquentes et d’origine multifactorielle (artériopathie, neuropathie, trouble de la statique, déformations liées au vieillissement) et, de ce fait, les amputations sont 5 fois plus fréquentes. L’hygiène buccodentaire doit être particulièrement stricte car les caries, gingivites et parodontites conduisant à la perte des dents et à la dénutrition sont favorisées par l’augmentation du glucose salivaire, mais aussi chez le sujet âgé par l’hyposialie et la réduction de la microvascularisation.   Les hypoglycémies sont plus fréquentes (en particulier sous insuline et sous sulfonylurées), souvent trompeuses (troubles du comportement), plus prolongées (sous insulinosécréteurs) et moins bien perçues. Elles majorent le risque de démence, exposent à des chutes et des complications cardiaques. Outre l’âge avancé, les facteurs favorisant les hypoglycémies sont l’insulinothérapie utilisée seule, l’insuffisance rénale, la réduction de la perception des hypoglycémies, les erreurs diététiques.   L’insuffisance rénale, d’origine souvent multifactorielle (diabète, HTA, iatrogénie), conditionne souvent les choix des thérapeutiques et entraîne un risque de dénutrition. S’ajoutent parfois à tous les problèmes, l’isolement social et le manque de ressources financières. L’objectif thérapeutique à l’échelon individuel doit ainsi tenir compte du bénéfice attendu, des risques encourus et des contraintes pour le patient. Il y a donc nécessité d’une évaluation gérontologique complète.   Un traitement individualisé   Les règles hygiénodiététiques sont toujours de mise en tenant compte du mode de vie et de la fragilité du sujet. Il faut recommander de ne pas fumer et faire attention au régime désodé (risque de déshydration en cas d’hyponatrémie), éviter la dénutrition et conseiller une activité physique régulière (marche).   La metformine ne présente pas de risque d’hypoglycémie mais est contreindiquée en théorie au-delà de 80 ans et en cas d’insuffisance rénale (< 60 ml/min) ainsi qu’en présence d’une insuffisance cardiaque en raison des risques d’acidose lactique (complication rare mais létale dans 30 à 50 % des cas). Toutefois, les données des études récentes sont rassurantes.   À titre d’exemple, l’étude REACH (20 000 diabétiques en prévention secondaire avec ou sans metformine à l’inclusion) retrouve une réduction de la mortalité de 24 % sous metformine (âge moyen 67 ans), y compris chez les insuffisants cardiaques, les sujets âgés de 65 à 80 ans et ceux en insuffisance rénale modérée (30-60 ml/min)(1).  Les prochaines recommandations de la Société francophone de diabétologie prévoiraient de réduire de moitié la posologie de metformine lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 50 ml/min et de la contreindiquer formellement en deçà de 30 ml/min.   Les sulfonylurées sont largement prescrites mais exposent au risque d’hypoglycémies prolongées (surtout si insuffisance rénale). Il faut d’abord évaluer la fonction rénale et commencer par une faible dose en tenant compte des potentialisations médicamenteuses. Les glinides ne sont pas recommandés après 75 ans, les inhibiteurs des α-glucosidases ont une efficacité réduite et une tolérance médiocre. Les inhibiteurs des DPP-4 ont un intérêt certain chez le sujet âgé (pas d’hypoglycémie, ni de titration, voie orale, bonne tolérance) mais il y a peu d’études chez les séniors, et, selon l’AMM, ces antidiabétiques doivent être maniés avec prudence après 75 ans. Néanmoins, parmi les DPP-4, seule la vildagliptine a obtenu la levée des précautions d’emploi chez le sujet de plus de 75 ans. Quant aux analogues du GLP-1, ils exposent à des troubles digestifs, s’associent à une perte de poids et à des épisodes d’insuffisance rénale aiguë sans doute secondaires à la déshydratation et sont donc à éviter chez le patient âgé. L’insuline est souvent proposée mais souvent refusée par le patient. Elle nécessite une éducation personnalisée du malade et de sa famille afin de détecter et traiter d’éventuelles hypoglycémies. Le passage à l’insuline est conseillé et souvent mieux admis à l’occasion d’un épisode aigu (pneumopathie, infection urinaire, chirurgie, etc.), en raison d’un déséquilibre du diabète et surtout de contre-indications des antidiabétiques oraux. Les analogues lents et rapides de l’insuline sont intéressants chez les sujets âgés car ils facilitent la conduite du traitement et diminuent le risque d’hypoglycémie.   Le maître mot est de personnaliser le traitement. Tous les schémas thérapeutiques, traitement oral seul et/ou associé à l’insuline sont possibles. Les indications thérapeutiques sont fonction des objectifs, de l’état du malade et du risque d’hypoglycémie. Ainsi, chez un diabétique actif sans pathologie sévère, des antidiabétiques oraux ou un schéma à 2-3 injections d’insuline par jour ou un schéma basal-bolus sont envisageables. À l’inverse, chez le diabétique polypathologique souvent dénutri ou pas autonome, avec des risques iatrogènes, les objectifs glycémiques sont peu ambitieux, et le choix thérapeutique se situe entre l’abstention et le recours à une à deux injections d’insuline.   C. Bailly, d’après les communications d’A. Fagot-Campana (Saint-Maurice), J. Doucet (Rouen) et B. Bauduceau (Saint-Mandé) au congrès de la Société francophone du diabète "Publié dans un supplément de Diabétologie Pratique"