La gestion des anti-thrombotiques en pratique quotidienne

L’importance d’une inhibition plaquettaire optimale après un SCA traité par angioplastie D’après J.-J. Domerego (Nice) Des obstacles à l’optimisation du niveau d’inhibition de l’agrégation plaquettaire ont été identifiés. Les hémorragies superficielles mineures (ecchymoses, etc.) sont très fréquentes (85 %) et entraînent l’arrêt intempestif de la bithérapie AAP chez 1 patient sur 10, dans les 6 à 12 mois. La variabilité inter-individuelle de la réponse au clopidogrel est également un obstacle majeur. Il a été proposé d’augmenter la posologie du clopidogrel (étude CURRENT), mais aussi de recourir aux nouveaux antagonistes des récepteurs P2Y12 à l’ADP, tels que le prasugrel (étude TRITON TIMI 38) déjà à notre disposition. Sous prasugrel, l’inhibition de l’agrégation plaquettaire est rapide (dès 30 min après une dose de charge de 60 mg), élevée (69 % d’inhibition moyenne), avec un état d’équilibre atteint après 3 à 5 jours, et homogène (plus de 98 % des patients ont une inhibition ≥ 20 %). L’interaction IPP-clopidogrel n’a probablement pas d’implications cliniques défavorables. Il ne faut donc pas priver les patients à haut risque d’hémorragie digestive du bénéfice d’un IPP. L’optimisation de l’antiagrégation plaquettaire passe par la bonne application des recommandations, en particulier sur la posologie et la durée des traitements antiagrégants plaquettaires : au moins 12 mois pour l’aspirine 75-160 mg, le clopidogrel 75 mg/j, ou le prasugrel 10 mg/j. Une durée plus courte peut se discuter si le risque hémorragique est important, et plus longue en cas de stent actif. Avant un geste chirurgical, une interruption est recommandée : 3 jours pour l’aspirine, 5 pour le clopidogrel et 7 jours pour le prasugrel. Enfin, il convient de motiver le patient sur la nécessité d’une  observance rigoureuse du traitement antiagrégant plaquettaire. 13,6 % des patients avec un stent actif arrêtent les antiagrégants plaquettaires dans le mois qui suit l’intervention (registre PREMIER 2006). Il est donc indispensable de les informer tôt avant leur sortie et il convient de leur rappeler que le traitement du SCA ne se termine pas avec la fin de l’hospitalisation.   Cas cliniques : prise en charge d’un SCA traité par angioplastie : quel traitement, quelle durée ? D’après J.-Ph. Collet (Paris) et M. Guenoun (Marseille) À l’arrivée du patient, l’évaluation initiale doit décider de la stratégie optimale : invasive précoce (< 120 min) en nette augmentation dans le SCA NSTEMI (53,7 % dans le registre ACS-III en 2008), invasive retardée (< 72 h), ou programmée. Les recommandations de l’ESC préconisent, à la phase aiguë d’un SCA NSTEMI, l’administration d’aspirine (I-C), de clopidogrel 600 mg le plus tôt possible (I-C), suivi de clopidogrel pendant 9 à 12 mois après l’angioplastie coronaire (I-B), de prasugrel (IIa- B), ou de ticagrelor (I-B). Dans la cohorte « optimale » de l’étude TRITON TIMI-38 (< 75 ans, > 60 kg et sans antécédent d’AVC/AIT ; n = 10 804), le prasugrel a été significativement plus efficace que le clopidogrel dans la réduction des complications cardio- et cérébrovasculaires majeures (HR 0,74 IC95% 0,66-0,84 ; p < 0,001), sans augmentation significative des saignements TIMI graves (HR 1,24 IC95% 0,91-1,69 ; p = 0,17). Le relais du clopidogrel par le prasugrel (essai SWAP) pour les posologies d’entretien, a permis d’obtenir une augmentation de l’inhibition plaquettaire maximale. Dans l’étude ACAPULCO, chez des patients atteints d’un SCA qui avaient reçu une dose de charge de 900 mg de clopidogrel, l’inhibition de l’agrégation plaquettaire était plus importante avec le prasugrel 10 mg en dose d’entretien qu’avec le clopidogrel 150 mg. Le risque thrombotique du patient est considéré comme majeur dans les situations suivantes : tout type de stent posé il y a moins de 6 semaines, stent pharmaco-actif < 12 mois, SCA (NSTEMI) < 6 semaines, SCA (STEMI) < 12 mois. Le risque est considéré comme modéré en cas de stent nu au-delà de 6 semaines après la pose, de stent actif > 12 mois après la pose, ou de SCA allant de 6 semaines à 1 an. Un risque modéré peut être reclassé au cas par cas en risque majeur si coexistent d’autres facteurs de risque reconnus de thrombose de stent (antécédent de thrombose de stent).   En pratique   En 2010, le prasugrel 10 mg, en dehors de toute hémorragie ou de tout AVC/AIT, peut être prescrit particulièrement dans les trois situations suivantes : - les STEMI stentés, quel que soit le moment de la présentation et/ou de l’angioplastie (mais le prasugrel est contre-indiqué si une thrombolyse a été préalablement réalisée) ; - les thromboses de stent, quelle que soit la date de cette thrombose de stent et/ou de l’angioplastie coronaire ; - les SCA chez des patients diabétiques stentés, au décours immédiat de l’angioplastie.   Sous la présidence de G. Haquin (Juvisy-sur-Orge)