Après échec d’une monothérapie par ARA II - Toutes les stratégies d’intensification du traitement sont-elles possibles ?

La majorité des ARA II ont une durée d’action prolongée sur 24 h autorisant une seule prise par jour ; cependant, leur efficacité n’est pas équivalente en début et fin de dose. De même, la comparaison ARA II/ IEC en MAPA objective une différence significative de quelques mmHg sur la PAS à partir de la 13e heure suivant la prise, à l’avantage des premiers. En termes de tolérance, les ARA II surpassent aussi les IEC, responsables d’une toux chez 10 % des patients, sans oublier le risque d’angiœdème (favorisé par la prise concomitante d’inhibiteur de DPP-4). Deux métaanalyses (BMJ 2009 et 2011) ont évalué les antihypertenseurs en prévention des complications cardiovasculaires : le risque d’AVC est mieux prévenu par les inhibiteurs calciques et les ARA II que par les bêtabloquants ; les ARA II diminuent aussi le risque d’insuffisance cardiaque, de maladie coronarienne et de survenue d’un diabète de novo. Enfin, la persistance sous traitement est meilleure avec les ARA II qu’avec les autres classes d’antihypertenseurs. Lorsque les objectifs tensionnels ne sont pas atteints avec une monothérapie, plutôt que d’augmenter la dose, mieux vaut combiner une autre thérapeutique. La combinaison olmésartan – amlodipine permet une baisse tensionnelle efficace sur les 24 heures et a montré un bénéfice additionnel en améliorant l’insulinorésistance. En combinaison fixe, dont plusieurs dosages sont disponibles pour une adaptation plus flexible du traitement, cette association permet, en outre, d’améliorer l’observance comparativement à une combinaison antihypertensive libre.   Jusqu’où abaisser la PA ? Contrôler les hypertendus mais ne pas aller trop bas chez les hypertendus à risque et se méfier des mesures réalisées au cabinet médical (la MAPA offre un plus juste reflet du statut tensionnel des patients), tels sont les grands messages. En effet, si le risque cérébrovasculaire est corrélé de manière linéaire à la pression artérielle, chez l’hypertendu à risque, la relation avec le risque coronaire obéit à une courbe en J et le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire augmente en deçà des valeurs recommandées ; une baisse trop prononcée de la PA chez un coronarien non revascularisé (ou chez un patient artéritique) peut être plus délétère que bénéfique. Chez le diabétique, principalement le rein et l’œil bénéficient d’une baisse importante de la PA de même que le cerveau, alors que le risque cardiaque augmente. Au total, chez les patients à risque le nouveau mot d’ordre pourrait être d’abaisser prudemment la pression artérielle « le plus bas possible ».   Symposium avec le soutien de Daiichi Sankyo