HTA en 2011 : ayons les bons réflexes

Ayons les bons réflexes D’après C. Mounier-Véhier (Lille) Au moins 4 pistes semblent pertinentes pour l’amélioration de la prise en charge de l’HTA : – promouvoir le Plan National de Formation des Professionnels de Santé, – simplifier et diffuser les recommandations sur l’HTA en tenant compte des particularités du terrain, – favoriser le développement de programmes éducatifs de proximité impliquant le médecin généraliste, – développer une chaîne citoyenne pour une prévention efficace. Traiter le sujet âgé et prendre en charge le patient à haut risque cardiovasculaire D’après F. Silhol (Marseille) et C Mounier-Véhier (Lille) L’HTA du sujet âgé présente plusieurs spécificités. L’effet blouse blanche, la variabilité de la PA et l’hypotension orthostatique sont plus fréquents dans cette tranche d’âge. La prévalence de l’HTA y est aussi plus fréquente, et plus particulièrement l’HTA systolique ainsi que l’HTA résistante. La sensibilité au sel augmente avec l’âge, ainsi que la rigidité artérielle, liée à une dysfonction endothéliale, qui est plus marquée avec l’âge. Enfin, le déclin cognitif, plus fréquent à cet âge, doit être intégré dans la prise en charge, s’il est présent. Dans une approche pratique, la HAS nous recommande de débuter par une monothérapie à faible dose. La place des diurétiques dans cet âge avancé mérite réflexion : ils sont plutôt mal tolérés, ils nécessitent une surveillance soigneuse, ils majorent le risque d’hypotension iatrogène et celui d’hypokaliémie. Du fait de leur grande sensibilité au sel, les patients âgés sont aussi plus sensibles aux diurétiques. S’ils sont prescrits, il est très important de débuter par des doses faibles, de penser à adapter la posologie selon les saisons (risque majoré de déshydratation en été) et de veiller à la bonne hydratation des sujets âgés (par exemple en cas de fièvre ou de diarrhées). Enfin, il ne faut pas utiliser les diurétiques de l’anse, mais plutôt l’hydrochlorothiazide ou un apparenté, tel que l’indapamide. La stratégie la plus récente du traitement antihypertenseur, préconisée par le NICE britannique en 2011, repose au préalable sur l’âge du patient : < 55 ans, privilégier un bloqueur du SRA ; et > 55 ans ou sujet noir de tout âge, débuter par un inhibiteur calcique, ceci est l’étape 1. L’étape 2, qui découle des résultats de l’étude ACCOMPLISH, recommande l’association du bloqueur du SRA et de l’inhibiteur calcique, et l’étape 3 l’ajout d’un diurétique thiazidique. À partir de cette trithérapie, et si les doses sont optimales, nous sommes face à une HTA qualifiée de résistante qui implique une démarche approfondie de confirmation de la réalité du mauvais contrôle de l’HTA, de vérification qu’il ne s’agit pas d’une HTA secondaire méconnue. Enfin, en ce qui concerne le traitement médicamenteux, le passage à l’étape 4 suggère d’ajouter un diurétique antialdostérone, un alphabloquant, ou un bêtabloquant et raisonnablement de recourir à un avis spécialisé. Si l’inhibiteur calcique n’est pas toléré, on peut, dès l’étape 1, recourir à un diurétique thiazidique ou apparenté et si le bloqueur du SRA n’est pas toléré, on peut proposer un bêtabloquant d’emblée. Le principe de la progression thérapeutique médicamenteuse dans l’HTA est de substituer en cas d’intolérance et d’associer en cas de PA non contrôlée. Bien évaluer le niveau tensionnel est l’étape clé pour le dépistage de l’HTA, en particulier en favorisant l’usage d’un appareil électronique, pour la confirmation du diagnostic d’HTA, en ambulatoire, par automesure sur 3 jours ou MAPA, et pour le suivi de l’hypertendu traité, en ambulatoire en cas d’effet blouse blanche et d’HTA non contrôlée. Dans l’étude française EXPLOR (n = 400), publiée en 2010, ont été comparées les variations de la PAS et de la pression pulsée selon le type d’association, amlodipine/valsartan ou amlodipine/atenolol, à la 24e semaine. Le critère d’évaluation principal, la baisse de la PAS centrale, a été significativement atteint avec l’association amlodipine/ valsartan (p = 0,02). Il en était de même pour la baisse de la pression pulsée centrale (critère secondaire), alors que pour la baisse de pression brachiale et celle de la pression pulsée brachiale (critères secondaires), les résultats étaient similaires. Rappelons que l’étude EXPERT (n = 546), franco-tunisienne publiée en 2009, a confirmé, à l’aide des chronogrammes de la PA, la couverture du nycthémère avec une prise matinale ou vespérale, après 8 semaines. La place des bêtabloquants chez l’hypertendu est plus restreinte à la lumière des essais comparatifs, elle est même déconseillée dans l’HTA métabolique avec les bêtabloquants de première génération. Après 80 ans, l’objectif tensionnel prudent est < 150/90 mmHg.   Que retenir pour  la pratique sur l’HTA aujourd’hui ? D’après M. Ferrini (Lyon) L’HTA est la pathologie cardiovasculaire la plus fréquente et les observatoires sont utiles pour mieux étudier les patients dans la « vraie vie ». La prise en charge de l’HTA doit tenir compte de la diversité des patients. En effet, l’HTA peut être légère à sévère, elle est souvent associée à des facteurs de risque et elle peut avoir eu un retentissement viscéral qui pourrait influencer le choix thérapeutique. De plus, certains facteurs de risque limitent le contrôle de l’HTA, rendant nécessaire le passage à des bi-, voire trithérapies. Enfin, spécifiquement pour l’HTA du sujet âgé, elle se caractérise par une PAS élevée, avec une importante variabilité et un risque bien connu d’hypotension orthostatique qui nécessite une appréciation régulière et systématique de la tolérance. Le recours à la MAPA, tant pour l’efficacité que pour la tolérance, ne doit pas être négligé.   D’après un symposium du laboratoire Novartis