La fibrillation atriale : des objectifs thérapeutiques à la prise en charge au quotidien

Fibrillation atriale : pourquoi faire évoluer les objectifs de prise en charge ? D’après A. Guiot (Rouen) La fibrillation atriale (FA) est le plus fréquent des troubles du rythme. Sa prévalence en France est élevée : entre 0,4 et 1 % dans la population générale (environ 750 000 personnes), mais plus de 10 % après 80 ans. C’est une épidémie en progression avec une prévalence qui a doublé en une génération. Le risque de FA augmente avec chaque facteur de risque CV et sur une vie entière ce risque est élevé : environ 25 % chez les hommes et les femmes de 40 ans et plus. La FA n’est pas une arythmie bénigne, loin s’en faut ! Dans l’étude de Framingham, la FA a doublé le risque de décès. Ceci a été confirmé par d’autres études. Celle du comté d’Olmsted, qui a mis en exergue la période à très haut risque des 4 premiers mois suivant la découverte de la FA (figure 1). Dans l’étude ALFA, deux tiers des décès ont été attribués à une cause CV. Des comorbidités étaient fréquemment associées (71 %). Figure 1. FA et risque de décès au cours des 10 ans, au moment de la découverte, et au-delà du 4e mois. Outre son rôle dans l’augmentation de la mortalité, la FA altère la qualité de vie des patients, car elle est source de nombreuses complications : AVC, altération des capacités à l’effort, atteinte de la fonction VG, complications iatrogènes liées aux traitements, avec nécessité d’hospitalisations fréquentes. De plus, elle augmente beaucoup les dépenses de santé. L’étude française COCAF a permis d’établir que le coût individuel de la FA est de 3 209 euros/an, avec les hospitalisations comme premier poste de dépense. Les risques liés à la FA n’avaient pas été réduits par les traitements disponibles : ainsi, dans l’étude du comté d’Olmsted, le risque de décès n’a pas diminué en 20 ans, entre 1980 et 2000, y compris chez les patients sans maladie CV sous-jacente. Les hospitalisations pour ce motif ont augmenté : +2,5 % par an. Les récentes recommandations européennes soulignent que la prise en charge thérapeutique de la FA fait appel au contrôle de la fréquence ou au contrôle du rythme. Chez la plupart des patients en FA, le contrôle du rythme est préféré, particulièrement chez les patients jeunes, très symptomatiques ou actifs, sauf si la FC est naturellement basse. Il est également à envisager si le patient reste symptomatique malgré un contrôle adéquat de la FC de la FA. La dronédarone est un anti-arythmique efficace dans la FA, pour le maintien en rythme sinusal (études EURIDIS et ADONIS) et en termes de morbi-mortalité. En effet, l’étude ATHÉNA (n = 4 628) a confirmé l’efficacité de la dronédarone (vs placebo) sur la morbi-mortalité chez des patients en FA (ou flutter) paroxystique ou persistante. Le critère primaire, première hospitalisation pour événements CV ou décès, a été moins fréquent dans le groupe dronédarone (31,9 % vs 39,4 % ; p < 0,001) (figure 2). Figure 2. Étude ATHENA : dronédarone vs placebo dans la FA. Le contrôle de la FC est le traitement de première ligne dans la prise en charge de la FA. Les études AFFIRM, PIAF et RACE ont montré que cette stratégie était équivalente à celle du contrôle du rythme. Il semblerait que le bénéfice du contrôle du rythme ait été annulé par les effets indésirables des traitements anti-arythmiques utilisés dans ces études. Dans l’étude ERATO, chez des patients en FA permanente, la dronédarone 400 mg x 2/j a ralenti de 12 bpm la FC au repos (25 bpm à l’effort). Rappelons que le traitement antithrombotique est décidé sur la base du score CHA2DS2-VASc en cas de FA non valvulaire. Le risque thrombotique doit être mis en balance avec le risque hémorragique (score HAS-BLED). L’ablation percutanée de la FA est exposée aux récidives tardives (31 % des patients en FA paroxystique et 41 % des patients en FA persistante).   Prise en charge d’un patient souffrant d’une FA récidivante sous traitement anti-arythmique D’après L. Fauchier (Tours) Rappelons les points clefs d’une prise en charge d’une FA selon les recommandations récentes : • Le diagnostic de FA nécessite un ECG (I B) ; • En cas de suspicion de FA, essayer d’enregistrer un ECG lors des symptômes (I B) ; • Une échelle de symptômes (EHRA Score) doit être utilisée (I B) ; • L’examen clinique et l’anamnèse doivent être complets (I C) ; • En cas de traitement anti-arythmique, un ECG 12D doit être enregistré à intervalles réguliers (I C). Fibrillation atriale récidivante : quelle stratégie ? Si une décision de contrôle du rythme est envisagée. Les options sont les suivantes : • la dronédarone, car il existe un bénéfice prouvé sur la morbi-mortalité CV et une bonne tolérance ; • l’amiodarone, car l’effet antiarythmique sur le maintien du rythme sinusal est supérieur à celui de la dronédarone ; • et l’ablation par radiofréquence des veines pulmonaires, surtout en cas de symptômes invalidants lors d’une FA très paroxystique. La place privilégiée de la dronédarone découle des résultats de l’étude ATHÉNA : réduction significative de l’incidence de la première hospitalisation de cause CV ou de décès toute cause (critère principal) par rapport au placebo (RR 0,76 p < 0,001), après un suivi moyen de 21 ± 5 mois. L’étude DIONYSOS, dont le critère principal était la première récidive de FA ou l’arrêt prématuré du traitement pour intolérance ou par manque d’efficacité avait montré la plus grande efficacité de l’amiodarone avec taux de récidive de 42 % contre 63,5 % avec la dronédarone (RRR 1,58 p < 0,001), mais au prix d’un excès d’arrêts prématurés du traitement (amiodarone 13,3 % vs dronédarone 10,4 %). Recommandations sur le traitement anti-arythmique de la FA Très proches des recommandations européennes, les recommandations américaines viennent de paraître. Dans les grandes lignes, elles soulignent que la dronédarone est efficace pour diminuer le risque d’hospitalisations pour événements CV chez les patients avec une FA paroxystique ou après conversion d’une FA persistante et qu’elle peut être initiée en ambulatoire (IIa B). Elles préconisent également que la dronédarone ne doit pas être administrée chez les patients en insuffisance cardiaque classe IV ou dans les 4 semaines qui suivent une décompensation cardiaque, particulièrement en cas de dysfonction VG (FEVG ≤ 35 %) (III B).   D’après un symposium du laboratoire sanofi aventis Sous la présidence de C. Leclercq (Rennes) et G. Moubarak (Paris)