Le rôle des traitements antihypertenseur et hypolipémiant dans la réduction du risque CV

Lésions vasculaires précoces : cibles pour le traitement de l’HTA D’après E. Agabiti (Italie) Plusieurs marqueurs précoces d’atteinte artérielle ont été identifiés dans l’HTA : l’augmentation de la rigidité artérielle pour les grosses artères, et l’augmentation du ratio media/lumen et/ou la raréfaction des artérioles et des capillaires pour la microcirculation, c’est-à-dire les artérioles et capillaires artériels. A l’inverse, il a pu être montré qu’une complète normalisation de la structure de ces artérioles a pu être obtenue après un traitement efficace et prolongé sur les chiffres de PA avec un inhibiteur calcique du type dihydropyridine. avec comme contre-exemple, l’absence d’amélioration sous bêtabloquants ou diurétiques (figure 1). Figure 1. Effets des différentes  classes antihypertensives sur le remodelage des artérioles. De plus, une altération vasculaire fonctionnelle, la dysfonction endothéliale, est fréquemment présente à un stade précoce de l’HTA. De plus, des cellules qui interviennent dans le mécanisme de réparation endogène de l’endothélium, les cellules endothéliales progénitrices, sont significativement augmentées lors du traitement de l’HTA avec certaines classes médicamenteuses : inhibiteurs calciques, IEC, et ARA II.   Variabilité de la PA : mécanisme, importance clinique et impact thérapeutique D’après G. Parati (Italie) Dans les années 80, grâce au monitorage jour et nuit de la PA mesurée en intra-artériel, il avait pu être montré que les fluctuations de la PA avaient un impact pronostique. La variabilité entre les périodes éveil/sommeil, c’est-à-dire la baisse nocturne et le pic matinal de PA, a été associée à une augmentation des atteintes des organes cibles et des événements CV. La prise en compte de cette variabilité de la PA est importante, aussi bien  pour la variabilité à court terme, que pour celle à long terme (figures 2 et 3). Figure 2. Variabilité de la PA et atteinte des organes cibles (OC). Figure 3. Mortalité cardio-vasculaire et ratio de la PAD jour/nuit selon la variabilité (au-dessous ou en dessous de la valeur médiane). Quel est le traitement le plus efficace pour protéger la fonction et la structure vasculaire ? Résultats de l’étude SELENE D’après S. Taddei (Italie) Les IEC et les inhibiteurs calciques, chaque classe prise séparément, réduisent la rigidité artérielle et améliorer la fonction endothéliale des patients hypertendus. Cependant, les effets de leur association sur la fonction vasculaire sont encore mal connus. L’étude CAFE avait  déjà permis de montrer une baisse plus importante de la  PA centrale chez les patients hypertendus à haut risque CV traités par l’association d’un IEC et d’un inhibiteur calcique, comparativement à l’association d’un bêtabloquant et d’un diurétique. L’étude SELENE (n = 160), multicentrique, randomisée et contrôlée, en ouvert, a pour objectif de comparer les effets vasculaires d’une bithérapie  anti-hypertensive, enalapril/lercanidipine, versus la bithérapie classique, enalapril/HCTZ, chez des patients hypertendus présentant un syndrome métabolique, et dont l’HTA était insuffisamment contrôlée par une monothérapie par IEC. Le critère primaire d’évaluation est la rigidité artérielle évaluée par la mesure de la vitesse de l’onde de pouls. Cette étude est en cours, mais les premiers résultats sur la fonction et la structure vasculaires sont déjà disponibles (figures 4 et 5). Figure 4. Étude SELENE : baisse plus importante de l'index d‘augmentation avec la bithérapie inhibiteur calcique/IEC. Figure 5. Étude SELENE : diminution plus importante de la vitesse de l’onde de pouls avec la bithérapie inhibiteur calcique/IEC. Les deux bithérapies ont certes diminué la  PA brachiale de façon similaire. Mais, la bithérapie enalapril/lercanidipine a davantage diminué l’index d’augmentation de la PA et la vitesse de l’onde de pouls, que la bithérapie classique, enalapril/HCTZ. De plus, l’association enalapril/lercanidipine a amélioré la fonction endothéliale, comme en témoigne la réponse au glyceryl trinitrate. Ainsi, l’association d’un inhibiteur calcique, telle que la lercanidipine, plutôt que l’hydrochlorothiazide, avec un IEC, en l’occurrence l’enalapril, en plus de la baisse de PA induit une évolution favorable sur la structure et la fonction vasculaires.   Les avantages d’une nouvelle statine chez les patients polymédiqués D’après M. Farnier (France) Les statines diminuent de manière significative et importante le LDL cholestérol  et réduisent la morbidité et la mortalité CV. Des méta-analyses avaient montré que chaque diminution de 1 mmol/l de LDL cholestérol diminuerait d’environ 1/5 le risque d’événements vasculaires majeurs. Néanmoins les statines à notre disposition ont certaines limites du fait d’interactions médicamenteuses et de la survenue d’événements indésirables, ce qui fait qu’en pratique clinique de nombreux patients n’atteignent pas la cible de LDL cholestérol recommandée. De plus, ces statines n’améliorent pas  le profil lipidique global et n’ont pas d’effet pléiotrope. La pivastatine est une statine de synthèse, avec la présence d’un groupement cyclopropyl qui augmente son affinité à l’enzyme HMG-CoA réductase, autorisant l’utilisation d’une plus faible posologie que les autres statines. Une autre caractéristique de la pivastatine est sa faible métabolisation par le cytochrome P450. Les seules interactions médicamenteuses cliniquement significatives de la pivastatine sont celles effectuées avec les inhibiteurs des transporteurs hépatiques, comme la ciclosporine. De plus, de nombreux essais comparatifs ont montré que, si la pivastatine entraîne une baisse du LDL cholestérol similaire à celle obtenue avec les autres statines, elle augmente davantage le HDL-cholestérol. Enfin, la pivastatine aurait des propriétés pléiotropes, comme celles sur le métabolisme glucidique et la fonction rénale. D’après un symposium du laboratoire Recordati