Nouveautés dans la prise en charge de l’hypertension en 2011

Les IEC réduisent la mortalité globale chez les hypertendus L’HTA est le facteur de risque le plus impactant sur la mortalité CV, avec un effet supérieur à celui du tabac ou des dyslipidémies. L’OMS évalue à 17 millions par an le nombre de décès imputables à l’HTA. Or, si les grands essais montrent une réduction des événements CV majeurs grâce au contrôle de la PA, l’impact sur la mortalité globale est moins bien connu. Par ailleurs, depuis les années 2000, les inhibiteurs du SRA (ISRA) ont pris une part prépondérante dans le traitement de l’HTA. C’est pourquoi une méta-analyse regroupant tous les grands essais de morbi-mortalité réalisés entre 2000 et 2010 et évaluant des ISRA s’est intéressé à leur impact sur la mortalité toutes causes, dans des populations présentant au moins 2/3 d’hypertendus. De RENAAL à NAVIGATOR, 19 essais ont été colligés, correspondant à un effectif de 166 000 patients. La durée de suivi moyenne a été de 4 ans. 92 % des patients étaient hypertendus, avec une PAS moyenne de 153 mmHg. Les résultats révèlent une réduction du risque relatif de mortalité de 4 % chez les patients recevant un ISRA, par comparaison aux comparateurs actifs ou au placebo (p < 0,0001). Dans la sous-population recevant plus spécifiquement des IEC (7 essais), cette réduction est de 6 %, tandis qu’elle est non significative pour les essais portant sur des ARA2. La prise en compte des seuls essais portant sur le périndopril montre une réduction de 13 % de la mortalité. ASCOT : ce qui explique la supériorité de l’association amlodipine/périndopril ASCOT-BPLA s’est intéressé à des hypertendus ayant 3 facteurs de risque additionnels. 19 342 patients ont été randomisés entre un traitement par amlodipine avec adjonction de périndopril si nécessaire ou par bêtabloquant avec adjonction d’un diurétique thiazidique si nécessaire, la majorité des patients ayant reçu une bithérapie. Cette étude a été interrompue prématurément, après un suivi moyen de 5,5 ans, en raison d’une réduction importante de la mortalité globale dans l’un des groupes, celui recevant ICa + IEC. De ce fait, l’essai manquait de puissance pour objectiver un impact sur le critère primaire (incidence des IDM), mais tous les critères secondaires (événements CV combinés et procédures) étaient favorables au traitement par ICa+IEC, dans la population globale et dans toutes les sous-populations. Cette association s’est montrée plus efficace sur la baisse de PA, mais également sur les paramètres métaboliques : poids, HDL, triglycérides, glycémie et créatinine, soulignant l’impact métabolique délétère du bêtabloquant et du diurétique. La PA était réduite de façon plus stable y compris la nuit, témoignant de la durée d’action plus longue de l’amlodipine et du périndopril, et la PA centrale était de 4 mmHg plus basse. La variabilité inter-visite de la PA, considérée comme un facteur de mauvais pronostic, s’est révélée inférieure dans le groupe ICa + IEC, de même que la variabilité sur 24 H mesurée en MAPA. La récente méta-analyse de Rothwell conclut que les ICa sont les traitements permettant le meilleur contrôle de la variabilité tensionnelle, suivis par les IEC, puis les bêtabloquants, les diurétiques et les ARA2. Synergie d’effet et synergie d’action de l’association périndopril/ICa dans la maladie coronaire EUROPA était un essai portant sur 12 200 coronariens non hypertendus, et avait apporté la démonstration d’un bénéfice lié au périndopril (ajouté au traitement médical optimal de l’époque) sur la mortalité, les IDM et les arrêts cardiaques. Au sein de la population d’EUROPA, un sous-groupe de 2 100 patients avait reçu un ICa durant toute la durée du suivi, également répartis entre le bras placebo et le bras périndopril. Dans cette sous-population, il a été observé une réduction de 46 % de la mortalité totale chez les patients ayant reçu Ica + périndopril par comparaison au groupe placebo + périndopril. La réduction des événements CV majeurs s’est révélée supérieure à l’effet additif attendu de chaque médicament. La synergie d’effet existant entre ICa et IEC pourrait être liée à leur synergie d’action au niveau de la rigidité aortique et de la PA centrale, dont l’altération réduit la perfusion coronaire et constitue un marqueur de risque. Ainsi, l’intérêt pronostique de l’association amlodipine/périndopril, démontré en clinique, s’enrichit de la compréhension croissante de ses mécanismes d’action. E. MILLARA, d’après les communications de M. Bertrand (Lambersart), J. Blacher (Paris) et V. Aboyans (Limoges).