Repenser la prévention de l’AVC des patients en FA

Actualité pratique dans l’anticoagulation Pourquoi ? Comment ? Chez qui ? D’après L. Fauchier (Tours) L’importance du score CHA2DS2VASc dans l’évaluation du risque thromboembolique dans la FA et les dernières recommandations sur cette arythmie incitent à traiter une majorité de patients atteints de FA par un anticoagulant oral. D’un autre côté, les facteurs qui augmentent le risque hémorragique sous warfarine sont le niveau de l’anticoagulation, les modalités de suivi, les co-médications, l’alcool et certaines caractéristiques liées directement au patient. Celles-ci comprennent son âge, la présence de comorbidités (surtout insuffisance rénale ou HTA), un antécédent d’AVC, d’hémorragie, ou d’anémie et certains facteurs génétiques. Le risque de chutes n’est pas, a priori, une contre-indication absolue à l’instauration d’un traitement anticoagulant. La qualité du contrôle de l’INR des patients sous AVK est évaluée par la proportion de temps pendant laquelle l’INR est dans la fourchette thérapeutique entre 2 et 3 (TTR soit le Time to Therapeutic Ratio). Ainsi, un TTR < 60 % a été associé à un risque significativement plus élevé d’accidents hémorragiques majeurs qu’un TTR > 75 %. L’évaluation du risque hémorragique, par le score HAS-BLED, n’a pas pour but de contre-indiquer le traitement anticoagulant, mais d’inciter à proposer une surveillance particulièrement attentive. La disponibilité des nouveaux anticoagulants oraux devrait aider à atteindre ces objectifs de traitement. L’étude RE-LY a inclus des patients avec une FA documentée et au moins un autre facteur de risque d’AVC. Celui-ci pouvait être un antécédent d’AVC/AIT ou d’embolie systémique, une FEVG < 40 %, une insuffisance cardiaque symptomatique avec une classe NYHA ≥ II, un âge ≥ 75 ans, ou enfin, un âge ≥ 65 ans, mais associé à l’un des facteurs de risque d’AVC suivants : diabète, coronaropathie, ou HTA. Les patients ont été randomisés en 3 bras : dabigatran 110 mg x 2 par jour, dabigatran 150 mg x 2 par jour, ou warfarine (INR 2-3). Le critère principal d’évaluation était le taux d’AVC et/ou d’embolies systémiques (critère principal d’efficacité). Il a été significativement moins souvent rencontré sous dabigatran 150 mg x 2 par jour que sous warfarine, mais avec un risque hémorragique équivalent ; sous dabigatran 110 mg x 2 par jour, il a été aussi fréquent que sous warfarine, mais le risque hémorragique était, cette fois, significativement plus bas. Plus précisément, les saignements intracrâniens étaient beaucoup plus fréquents sous warfarine que sous dabigatran (0,74 % versus 0,30 % sous dabigatran 150 mg x 2 [RR 0,40 IC 0,27-0,60 p < 0,001] et 0,23 % sous dabigatran 110 mg x 2 [RR 0,31 IC 0,20-0,47 p < 0,001]). À noter que ce résultat était similaire, que les patients aient été naïfs d’AVK ou qu’ils aient déjà été traités par AVK. Le bénéfice clinique net était supérieur avec le dabigatran 150 mg à celui avec la warfarine (6,91 versus 7,64 p = 0,04) ; et il était non inférieur avec le dabigatran 110 mg à celui obtenu avec la warfarine (7,09 p = 0,10). La tolérance hépatique du dabigatran était similaire à celle des AVK au cours du temps. La tolérance générale du dabigatran n’était pas non plus significativement différente de celle de la warfarine concernant les effets indésirables fréquents (> 5 %), hormis les dyspepsies.   Gestion des anticoagulants en pratique D’après O. Hanon (Paris) Les AVK sont la première cause d’accident iatrogène. Et pourtant, on déplore une utilisation insuffisante des anticoagulants oraux dans la FA. Près de 50 % des patients qui seraient éligibles aux AVK ne sont pas traités. Les nouveaux anticoagulants actifs par voie orale se répartissent en deux groupes selon le site d’action sur la cascade de la coagulation : les antagonistes directs de la thrombine, avec pour l’instant le seul dabigatran, et les antagonistes directs du facteur X activé, les « xabans », tels que le rivaroxaban, l’apixaban, et l’edoxaban. Comparativement aux AVK, les avantages de ces nouveaux anticoagulants sont leur courte demi-vie, leur courte durée d’action, leur pharmacocinétique prévisible avec l’absence de nécessité de surveillance biologique, leur faible nombre d’interactions médicamenteuses, leur absence d’interaction avec la nourriture et leur possibilité d’administration en une dose fixe. Cependant, leurs inconvénients sont le nombre de prises quotidiennes (jusqu’à 2), la difficulté de les surveiller, leur importante élimination rénale (de 20 à 80 %), l’absence d’antidote, l’absence d’expérience avec ces molécules, et le faible nombre de données chez les patients de plus de 80 ans.   D’après un symposium du laboratoire Boehringer Ingelheim