Syncopes vasovagales : un diagnostic par excès ou par défaut ?

Les USIC reçoivent, certes, une majorité de patients instables sur le plan coronaire, hémodynamique ou rythmique mais aussi un certain nombre de sujets qui nécessitent, ou sont considérés comme tels, une surveillance rythmologique après un symptôme récent qui ne fait pas immédiatement la preuve de son origine. Les patients qui consultent « aux urgences » pour syncope répondent parfois à ces critères et sont donc hospitalisés en USIC, mais, bien sûr, pas ceux qui ont une syncope vasovagale… Il n’est pas question d’hospitaliser en USIC un jeune patient qui aurait perdu connaissance après s’être coincé le petit doigt dans une porte puis qui serait devenu pâle, « floconneux » et se serait finalement affaissé pour revenir paresseusement à lui quelques secondes plus tard, un peu nauséeux… Il faut simplement s’occuper de son petit doigt ! Le reste n’est qu’une réaction physiologique : s’abstraire provisoirement d’un monde devenu trop cruel pour continuer à y vivre consciemment.   Les tableaux atypiques Toutes les syncopes vasovagales (je préfèrerais employer le terme réflexe) ne répondent malheureusement pas, pour ceux qui en sont victimes, à la définition typique énoncée ci-dessus (tableau). La circonstance déclenchante n’apparaît pas ou n’est pas recherchée par un interrogatoire précis ; les prodromes, si évocateurs du diagnostic, sont absents ou ont été oubliés, la perte de connaissance a donc été brutale et possiblement traumatisante. Elle a même pu survenir dans un contexte d’effort physique ou plutôt immédiatement après. Tous ces éléments dissociés ou associés dressent un tableau beaucoup plus inquiétant, surtout s’ils surviennent chez un sujet « d’âge mur… ou au-delà » qui a évidemment un cœur au moins un peu « abîmé ». L’hospitalisation en USIC devient alors une option plausible car si le médecin urgentiste ou le cardiologue connaît l’inutilité dans ces cas de rechercher une cause neurologique (si l’épilepsie a pu être éliminée par l’interrogatoire du patient et, surtout, de son entourage et si un traumatisme crânien sérieux n’a pas été la conséquence de la perte du tonus postural), il sait aussi qu’un trouble du rythme ou de la conduction sévère peut être en cause. Voilà donc ce patient, un peu âgé, admis en USIC pour une syncope brutale et un peu traumatisante. Les erreurs éventuelles Il y a trois erreurs qui pourraient devenir dramatiques : – la première est évitée si les médecins qui prennent en charge ce patient savent qu’une syncope n’est jamais d’origine neurologique ; – la deuxième, c’est de considérer la syncope comme d’origine cardiaque et de cathétériser, stimuler, implanter un patient qui n’a qu’une syncope réflexe ; – la troisième, c’est de renvoyer chez lui le patient avec un méprisant « Vous n’avez rien à faire ici, ce n’est qu’une syncope vasovagale », et de le revoir quelques semaines plus tard en tachycardie ventriculaire ou bloc auriculoventriculaire complet, ou pire encore, d’apprendre qu’il a fait une mort subite. Seule une conduite diagnostique précise fondée sur les recommandations de la Société européenne de cardiologie permet d’échapper ou, tout au moins de limiter, les erreurs énoncées ci-dessus. En conclusion   Il ne s’agit pas de prétendre que tous les patients qui consultent pour syncope doivent être admis en USIC, mais simplement de souligner que, même après un interrogatoire soigneux, la gravité de la cause de la syncope peut rester discutable. Finalement, faire le diagnostic de syncope est difficile mais appréhender celui de sa cause l’est plus encore ; il s’agit d’une affaire médicale qui réclame patience, compétence et indulgence de la part du médecin, ainsi que coopération, concentration et précision du malade.